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危重病人的营养 王怀泉 本节概要 基本概念 肠内营养 完全胃肠外营养 基本概念－营养物质构成和作用 糖 脂类：脂肪和类脂 蛋白质：供能10～15％ 维生素：外源 无机盐：常量元素、微量元素 水 基本概念－能量代谢 BEE＝66.47+13.75W+05.0033H－6.755A（男） ＝655.1+9.563W+1.85H－4.676A（女） REE＝BEEX110％ MEE（metabolic energy expenditure) TEE(total energy expenditure) 能量代谢的测定：直接测热间接测热 EE＝1440X［（3.941XVO2）+（1.11XVCO2）］ 能量摄入和氮平衡 基本概念－营养评定 静态营养评定 躯体方面 脂肪存储量的测定 骨骼肌量的测定 反映内脏蛋白代谢的指标 血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白 免疫功能测定 动态营养评定 体重 氮平衡 电解质平衡 营养不良的诊断 蛋白质营养不良 蛋白质-能量营养不良 混合型营养不良 营养不良分类 蛋白质营养不良：恶性营养不良 蛋白质－能量营养不良：消瘦型 混合型营养不良 肠内营养（enteral nutrition） 肠内营养的优点 1）营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白与代谢调节； 2）可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠道粘膜的屏障功能，防止肠道细菌移位。 3）在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养。 4）技术设备要求较低，使用方便，易于临床管理，费用仅为全静脉营养的十分之一。 5）营养肠道本身，促进肠蠕动增加肠血流，保证营养的吸收和利用 肠内营养制剂特点、种类 特点 肠内营养素的成分 残渣 渗摩尔浓度 种类 要素膳（element diet） 匀浆膳 混合奶 选择：根据病人营养状态、吸收能力、喂养途径等 肠内营养输入途径与投给方式 途径：口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口 投给方式 一次性投给 间歇重力滴注 连续输注 危重病人EN支持 危重病人EN的注意事项:呼吸循环相对稳定 EN的途径和输注方式：空肠 不同危重病人EN配方的特点 肝功能衰竭配方：支链AA↑、芳香AA↓ 肾功能衰竭配方：非必需AA ↓ 应激配方：支链AA↑ 呼吸衰竭配方：糖↓ 、脂肪↑ 生态免疫营养配方：GLN、ω-3/ω-6脂 肪酸、益生菌、益生素 EN的并发症 机械性并发症 感染性并发症 胃肠道并发症 代谢性并发症 完全胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPN） 通过消化道以外途径（静脉为主）为病人提供营养 静脉途径又分为中心静脉和外周静脉 经中心静脉行TPN优点较多，但需熟练技术和严格无菌 全合一营养液适合外周静脉输入，扩大TPN应用范围 TPN的成分、配置与输注 成分 碳水化合物：糖 脂肪：长链、中链、不饱和 氨基酸：18种复合、六合、肾氨 维生素：水溶性、脂溶性 无机盐：常量、微量 热蛋比：100～150：1（Kcal：g） 糖脂比：4：6～5：5（ Kcal： Kcal） 配置：无菌操作台 输注：由输液泵控制，不能作为快速补液使用 TPN营养支持策略 代谢支持 代谢调理 危重病人TPN注意事项 时机：及时、耐受 适应症：EN无法耐受或供能不足 TPN并发症 代谢性并发症 低血糖症 高渗性非酮症昏迷 其他代谢并发症 感染性并发症 中心静脉导管并发症 其他并发症 危重病患者营养支持指南 危重病人营养支持原则 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。 重症病人的营养支持应尽早开始。 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20～ 25 kcal/kg?d