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重症感染的几个问题 新疆医科大学第一附属医院 ICU 窦清理 Douqingli@163.com SEPSIS的病理生理进程 感染的认识 1、有无感染？ 2、感染的部位？ 3、致病微生物？ 4、敏感抗生素以及非药物治疗措施 5、抗感染治疗疗程和支持治疗 6、什么时间停止药物治疗 重症感染 威胁生命的感染。 由致病生物在机体内生长繁殖, 引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭或衰竭的感染。 国际上重症感染的治疗的意见 加强对患者的观察和监测 综合使用实验室检查和临床经验, 及早发现/ 疑似患者。 力争在发病后6h内明确诊断, 并立即开展EGDT。 措施：强力有效的抗感染、监测循环障碍和预防组织缺氧等 目标是消除致病菌、纠正循环障碍及组织缺氧状态、阻断疾病发展的炎症级联反应恶性循环的目的。 重症感染的早期诊断 临床表现 乳酸 微循环监测 一般的实验室检查 生物标志物（PCT、CRP、TREM-1） 重症感染的临床表现早期诊断的价值 重症感染的临床表现早期诊断的价值 依据SIRS 的表现并不能早期诊断重症感染。 器官功能损伤的数量可以用于重症感染患者病情的评价—82%。 重症患者评价系统都有助于评价患者的严重程度和预后—SOFA评分 临床表现+辅助检查是不错的选择。 乳酸有助于重症感染的早期识别 乳酸有助于重症感染的早期识别 乳酸有助于重症感染的早期识别 微循环监测能够早期诊断重症感染 严重感染在器官功能损伤前即出现微循环的改变。 以微循环血流分布的异质性和微循环灌注减少为特征。 重症感染患者24小时内毛细血管灌注未恢复与预后差相关。 监测重症感染患者微循环的变化有助于重症感染的早期识别和预后的判断。 生物标记物的价值 全身性感染的诊断指标 仅作为协助诊断的指标，不能作为明确诊断的指标 178 种全身性感染生物标记物 在不同患者群体、疾病、感染病原体的情况，其意义不同。 CPR 和 PCT PCT清除率用于评估ICU脓毒症患者预后的临床研究 1、脓毒症患者持续高水平的PCT浓度与低生存率相关。 2、PCTc可能是一项有用的评估指标，第7天与9天PCTc均可预测预后，但相比而言第9天的PCTc可在一定程度上较为准确的评估不良预后。 美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS) 一A、意识水平 ?? ?一B、意识水平提问： ??? 一C、意识水平指令 二、凝视 ?? ?三、视野 四、面瘫 五、上肢运动 ??? 六、下肢运动 ?? 七、肢体共济失调 ??? 八、感觉 ??? 九、语言 ??? 十、构音障碍 ??? 十一、忽视 ?????? 总得分 0==== no stroke 1-4=== minor stroke 5-15== moderate stroke 15-20= moderate/severe stroke 21-42= severe stroke 脑卒中相关性肺炎的对症措施 (1) 保持呼吸道的畅通无阻。 (2) 加强口腔卫生管理。 (3) 体位和饮食控制。 (4) 心理疏导。 (5) 鼻饲维护。 (6) 合理使用抗生素。 集束化护理的实施 1、预防误吸护理 (1) 吞咽筛查—洼田俊夫吞水试验。 (2) 安全进食指导 (3) 体位的护理 (4) 鼻饲的护理 (5) 尽早进行吞咽功能训练 2、促进排痰的护理 (1) 按需吸痰，减少对患者呼吸道的刺激 (2) 机械通气患者按预防呼吸机相关性肺炎标准化护理 3、加强口腔护理 4、洗 手 5、病区管理 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 几个名词 多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括： 抗假单胞菌头孢菌素、 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、 含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、 氟喹诺酮类抗菌药物、 氨基糖苷类抗生素。 广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）是指仅对1～2种潜在有抗不动杆菌活性的药物[主要指替加环素和(或)多黏菌素）敏感的菌株。 全耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物(包括多黏菌素、替加环素)均耐药的菌株。 多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB） 指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株， 包括： 抗假单胞菌头孢菌素、