痛定思痛--几个少见严重头疼病例诊治体会.pptVIP

痛定思痛 --几个少见严重头痛病例的诊治体会 辽医附一院神内三病区 隋汝波 Case 1—反复发作的剧烈头痛 男患, 54岁 主诉: 反复发作性头痛20年，加重3天。 现病史：20年前无明显诱因出现剧烈的头痛，主要集中在左侧，常在每天上班后8点半开始发作，表现为持续性钻痛或撕裂样疼痛，每次头痛时间为半小时到2小时不等，头痛时常表现为坐卧不宁，躺在炕上打滚，捶头，头撞墙等，伴恶心、呕吐，伴有头晕及颈部疼痛，20年来上述症状反复发作，先后多次治疗未查明病因，可偶自行缓解，多数情况下应用止痛药、针灸、理疗等对症治疗可缓解，情绪波动时可诱发。 3天前头痛再发，疼痛较前剧烈，性质无变化，应用止痛药后无好转，为求进一步诊治来我院。门诊以“头痛原因待查”收入我科。 病来无视物旋转，无黑朦，无肢体活动不灵，无意识障碍及抽搐。无发热，二便及饮食正常。睡眠不佳，多梦。体重无明显变化。 既往史：此次发病后血压升高，最高达180/110mmHg，口服降压药效果不佳。否认糖尿病及冠心病史。曾有肝炎病史（具体不详）。否认结核等传染病病史。幼年曾摔断鼻梁。20天前右臂骨折。吸烟史20余年，此次已戒3年余。否认酗酒史。 入院查体：T：36.8℃ P：100次/分 R：18次/分 BP：152/101mmHg，神清，语利，双眼眼球各向活动灵活，双瞳孔等大正圆，直径≈3.5mm,光反射灵敏，无复视及眼震，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，浅深感觉正常，双侧肱二头肌、肱三头肌、膝反射及跟腱反射对称存在。双侧指鼻试验稳准。双侧病理征阴性，脑膜刺激征（-）。 辅助检查： 头MRI平扫未见明显异常；头MRV扫描未见异常。 颈部血管彩超：双侧颈动脉硬化样改变（局部斑块形成），左侧颈动脉窦部限局性轻度狭窄，双侧椎动脉内膜不光滑，右侧椎动脉走行迂曲。 实验室检查：谷丙转氨酶 69IU/L↑;谷草转氨酶44IU/L↑；甘油三脂 3.3mmol/l↑；尿素8.45mmol/l↑；尿酸492umol/l↑；其他未见明显异常。内科免疫五项：乙型肝炎抗核心抗体 11.28 s/co↑，其他无异常。血尿常规：未见异常。D-二聚体：正常。凝血四项：未见明显异常。 如何诊断分析？ Case 1 追问病史：患者每次头痛发作时均伴有头痛侧流泪及流涕，且均伴有焦躁不安。 此时如何考虑诊断？ Case 1 丛集性头痛（cluster headache，CH） 丛集性头痛(CH)是严格单侧性和伴同侧自主神经症状、发作相对短的一种最严重的原发性头痛。因刻板样定期定时发作而得名。 诊断标准 至少有5次符合标准B-D之发作 位于单侧眼眶、上眼眶和/或颞部重度或极重度疼痛， 头痛时至少伴随下列一项： 1. 同侧结膜充血和/或流泪 2. 同侧鼻腔充血和/或流鼻水 3. 同侧眼皮水肿 4. 同侧前额及脸部出汗 5. 同侧瞳孔缩小和/或眼皮下垂 6. 不安的感觉或躁动 如不治疗可持续15至180分钟;发作频率为每二日一次至每日八次 非归因于其它疾患 丛 诊断标准 至少有5次符合标准B-D之发作 位于单侧眼眶、上眼眶和/或颞部重度或极重度疼痛， 头痛时至少伴随下列一项： 1. 同侧结膜充血和/或流泪 2. 同侧鼻腔充血和/或流鼻水 3. 同侧眼皮水肿 4. 同侧前额及脸部出汗 5. 同侧瞳孔缩小和/或眼皮下垂 6. 不安的感觉或躁动 如不治疗可持续15至180分钟;发作频率为每二日一次至每日八次 非归因于其它疾患 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 避免一切诱因 绝对戒酒 避免服用血管扩张药物，如；硝酸甘油 发作期的治疗 一般止痛很难达到镇痛目的 氧气：高流量吸氧6-8L/min 曲坦类药物注射或喷鼻 利多卡因滴鼻 丛集期必须进行药物预防 由于头痛发作持续时间十分短暂通常不到半小时,一般药物治疗急性头痛发作,难以奏效,所以必须采用药物预防。 丛集期药物预防 发作性、慢性丛集性头痛均要采取预防措施; 药物预防,必须在丛集期出现之初就进行,间歇期不应该给予药物预防; 药物预防个体化:有的患者可能对某药物或某几个药物合用较同类药物之另一种药物或与其他药物组合之疗效好,则在下一丛集期,可采用同一药物或同一药物组合; 注意药物依赖或成瘾,为之剂量不能过大,时间不能过长。药物预防但求减少发作频度或减轻发作时的头痛程度或缩短头痛时间,不能要求根治。所以用小剂量或中等剂量为好,有时还需灵活调整药物; 在丛集期终止后,预防药物还应继续给一周,勿骤停。 丛集期药物预防 一线预防药 钙通道拮抗剂　 维拉帕米(异搏定) 当剂量达120mg,3～4次/日,可减轻头痛,有效率达85%。 虽有