癌性疼痛规范化治疗与监护.pptVIP

癌性疼痛控制的目标：333原则 合理有效的治疗应该将疼痛控制在3分以下，每天疼痛发作次数不超过3次，每日给予解救药的次数不超过3次。 三阶梯用药原则包括1、2、3、4、5….. 欧洲姑息治疗协会 * * 按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。 因此，控缓释药物临床使用日益广泛，以控缓释阿片药物作为止痛基础用药，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。 临床上， NSAIDs常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。 通过抑制环氧化酶，使花生四烯酸不能转化为炎症介质前列腺素，从而发挥止痛和抗炎作用（非甾体抗炎药） 由于天花板效用：①对需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；②如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。 首先我们一起看下非阿片类药物，这类药主要是非甾体抗炎药 1. 对乙酰氨基酚经羟基化后，成为活性的中间代谢产物N－乙酰对苯醌亚胺（NAPQI)，毒性较大； 2. 如过量，由于谷胱甘肽贮存耗竭，活性中间代谢产物对肝脏、肾脏有毒性作用，可导致肝、肾衰竭； 两组的不良反应比较： 缓释羟考酮似乎比即释氨酚羟考酮的不良反应发生的趋势更低，恶心和口干的发生率比较尤其明显，其他的不良反应发生数，都是缓释羟考酮低于即释氨酚羟考酮（便秘除外） 阿片受体配体-内阿片样肽 已发现有20余种，对不同类型的阿片受体亲和力不同 强啡肽-κ受体内源性配体 亮啡肽-δ受体内源性配体 内吗啡肽-μ受体内源性配体 也可以由免疫细胞产生且不能通过血脑屏障 可能作为神经递质、神经调质或神经激素 调节心血管、胃肠、免疫、内分泌功能。 * * 阿片类药物在癌痛综合处理中处于核心地位 1.T1/2约为2.5～4小时。镇痛起效时间为30～45分钟，在60～120分钟间作用最强。作用持续时间，镇痛为4小时，镇咳为4～6小时。经肾排泄，主要为葡萄糖醛酸结合物。 2.能抑制支气管腺体的分泌，可使痰液粘稠，难以咳出，故不宜用于多痰粘稠的患者。 1.对于慢性中重度癌痛病人，剂量可逐渐增加。首次及总量可以不受常规剂量的限制。 2.中等强度的镇痛药。适用于偏头痛，三叉神经痛，牙痛，炎症性疼痛，神经痛，月经痛，关节痛，外伤性疼痛，手术后疼痛，以及癌症痛（属二阶梯镇痛药）等。 3.本品为速效镇痛药，镇痛作用为吗啡的1/3，但比解热镇痛药强，为氨基比林的4～20倍。对皮肤、黏膜、运动器官(包括关节、肌肉、肌腱等)的疼痛有明显的抑制作用，对内脏器官疼痛的镇痛效果较差。无抑制肠蠕动作用，对平滑肌痉挛的镇痛效果差。与吗啡相比，本品不易成瘾，但有不同程度的耐受性。 阿片类药物的副作用中，首先讲一下便秘，便秘比较常见，指南强调应采取合适的预防措施来减少它的发生。 例如使用一些刺激性泻药和大便软化剂，增加液体摄入，增加膳食纤维，多参加体育锻炼等。 如果出现或持续存在便秘再进行相应的处理。 关于甲基纳曲酮：第一个阿片受体外周拮抗剂；起效快，给药数分钟后起效；疗效比刺激性泻剂和软化剂好；多种剂型，多种给药途径，起效途径不唯一。 泻药根据作用机理一般可分为六类，即容积性（膨胀性、植物性）、刺激性（接触性）、渗透性和润滑性泻药及肠动力药。其中刺激性泻药和大剂量渗透性泻药因导泻作用快、效力强被认为是“峻泻剂”， 首先我们要让患者认识什么是身体依赖，什么是成瘾性， 。。。。同时也要把 这一信息传递给病人，消除疑虑。 2014.05.07患者入院后干咳明显并伴有胸痛，05.08-05.22医嘱给予磷酸可待因片30mg tid po.阿桔片2# tid po；氨溴索氯化钠针100ml qd ivgtt。05.18患者咳嗽咳痰症状明显，临床药师查房时指出医嘱中的磷酸可待因片和阿桔片的有效成分相同，不应同时使用，建议更换药物，医生采纳，停用阿桔片，改为喷托维林片每日三次，每次25mg口服。 05.20患者诉咳嗽咳痰症状较前缓解不明显，医嘱05.20-05.25加用异丙托溴铵溶液2ml+布地奈德混悬液2ml雾化吸入镇咳化痰，症状有所缓解。 * * 中枢性镇咳药：通过直接抑制位于延脑的咳嗽中枢而发挥镇咳作用。其中包括：⑴可待因：具有镇咳、镇痛作用，主要用于剧烈的刺激性干咳或中等强度的疼痛，作用持续时间4-6h，虽然成瘾性较吗啡弱，但久用易成瘾，不良反应有恶心呕吐中枢兴奋等。⑵阿桔片：为复方制剂，由阿片粉30mg、桔梗粉90mg、硫酸钾180mg组成，主要为阿片粉在体内转化为吗啡其到中枢镇咳及镇痛作用，作用机制与可待因相同。⑶喷托维林(咳必清)：镇咳强度仅为可待因的1/3,具有轻度阿托品样作用和局部麻醉作用,能够松弛支气管平滑肌、抑制呼吸道感受器，主要用于上呼吸道感染引起的干咳及阵发性咳嗽