危重症的识别和处理.pptVIP

危重症的识别和基本处理 北京儿童医院ICU 王雷 目的 在ICU医生和其他专业医生之间搭桥 加强对呼吸衰竭,特别是潜在性呼衰及代偿性休克的认识 通过及时处理使病情逆转,防止出现不可逆的脏器衰竭 引言 重症监护医学的定义 什么是危重症病人? ICU的职能和任务 ICU医生和其他专科医生的比较 为什么要准确,迅速地识别危重症病人? 重症监护医学的定义 对因创伤和疾病导致危及生命或处于危险状态,并有一种或多个脏器衰竭的病人进行 多种学科和多种功能医学监护的医学领域(NIH),而非临终关怀. 什么是危重症病人? 指生理功能处于不稳定的病人,体内重要脏器的微小改变,即可导致体内器官系统的不可逆功能损害或死亡 危重症病人需要进行某种特殊的治疗,如透析,机械通气 儿科危重症 呼吸衰竭 心力衰竭 呼吸心跳骤停 休克 严重中枢神经系统抑制 ICU的功能(1) 严重心,肺和肾功能衰竭,创伤,外科术后和其他各种严重有生命威胁的患者集中收住于医院的ICU中,便于严密观察病情变化和监护 应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法及一流的护理,例如:复苏除颤,体内心脏起搏,气管插管,机械通气,透析和抗凝治疗等 ICU的功能(2) 要有经过特殊训练,对严重疾病紧急处理有特定技术的医护人员 ICU要具有生命支持的环境,包括床边监护,生命支持设备 ICU医生和其他专科医生比较 ICU 直接面对可能涉及多个器官,系统受累的危重症 医生对各个领域的知识均要有一定的了解 要求:整体→局部 intensivist 其他专科 单一的系统,特殊的治疗,特定的年龄组 医生主要掌握各自专业知识,精细化 要求:局部→整体 Cardiologist, neurologist, neonatologist 病人的初步判断 首先的印象 :looks good or bad? 评价重要生命体征 评价和计划 首先的印象：好还是坏 (1) 1 颜色：包括躯干、四肢、黏膜、甲床、手心、脚心应该是粉红的。心肺抑制可产生皮肤发花、苍白、发灰。 2 全身灌注：如果周围环境温暖，四肢应该是暖的且外周脉搏搏动有力，毛细血管再充盈时间2秒。肢端凉、外周脉搏搏动弱、毛细血管再充盈时间延长可能提示心肺衰竭。 首先的印象：好还是坏 (2) 3 活动度和反应性：判断儿童的反应性依照不同年龄特点。不寻常的激惹或嗜睡是心肺抑制或神经系统衰竭的特征之一。对疼痛刺激的反应性降低是异常的。评价反应性要根据不同年龄的心理发育特点来判断。 首先的印象：好还是坏 (3) 活动度和反应性 婴儿眼睛能追物，和父母在一起时舒适安静。稍大些的婴儿要抗拒与父母分开或拒绝陌生人查体。 幼儿要抗拒与父母分开；拒绝被放置于仰卧位；能说些词和短语。 学龄前儿童应能够说出身体的疼痛部位；和父母在一起时舒适安静；能说出短句；能知道自己的和家庭成员的名字。 学龄儿童应有较好的时间观念；能说出身体各部位的名称和功能；较健谈；当给他们提供较舒适的治疗后应表示接受。 青春期儿童对隐私部位敏感、紧张。 首先的印象：好还是坏 (4) 4 舒服的体位：呼吸抑制的病人常喜欢半坐位，婴儿会反抗仰卧位。 5 喂养：不能有力地吸允或吞咽，不能耐受胃饲提示心肺抑制或神经系统衰竭。 评价重要生命体征 重要的生命体征也随儿童的不同临床情况而不同。重要生命体征不一定和病人的疾病和损伤程度成正比。正常的生命体征下可能蕴藏着即将来临的呼吸、心跳停止。微小的生命体征变化可能有很大的意义。 包括血压,脉搏,心率,心律,呼吸频率,节律,瞳孔大小及光反射 评价和计划 病人病情严重时要每日讨论三个最有可能引起恶化的因素并讨论出现恶化后应对的方案。该方案应在病人病情恶化时提供有效、高效的帮助。 以下情况提示可能存在心肺功能衰竭 面色差(苍白,发绀) 精神弱,烦躁,嗜睡等意识障碍 呼吸急促,呼吸节律不整,动用辅助呼吸肌,呼吸音减低或呼吸停止 脉搏细数,动脉搏动减弱或消失 心率快,心音低钝,心律不齐 病人有特殊的固定体位,如半坐位,侧卧位 皮肤发花,肢端凉,CRT3秒 少尿 潜在呼吸衰竭 给予人工呼吸支持 代偿性休克临床表现 脏器低灌注 急性神志变化 少尿（1ml/kg.h） 心率增快 肢端发凉发绀 毛细血管充盈时间延长 细胞缺血缺氧 呼吸增快 血气：pH? 呼碱 代酸　低氧血症 高乳酸血症 肾脏低灌注 尿量 反映肾小球滤过率 反映肾血流 反映重要脏器的灌注 目标 通过全身灌注的评价和血气分析，能在休克进入失代偿期之前把它诊断出来。 例1 1岁男孩,烫伤(70% Ⅰ,Ⅱ度)清创包扎后12小时,出现烦躁,少尿,心动过速,呼吸尚平稳,肺音粗,无罗音,四肢末梢发凉,血压54/30mmHg 诊断? 休克(失代偿性) 休克