颈部应用解剖(1).ppt

甲状腺手术中的一些解剖问题 （一）切口 1.切口深度和翻皮瓣时应以颈阔肌为标志。 2.术后颈阔肌要细心缝合，以免疤痕过宽，影响美容。 （二）皮肤感觉神经的保护 颈横神经来自颈丛，行于颈阔肌深面，剥离切口上部皮瓣时容易损伤，应尽量避免，否则手术后可出现皮肤不适感。 （三）横断舌骨下肌时，防止损伤颈神经袢支配舌骨下肌群的分支，因其在中部进入肌组织。故切断平面最好在中部偏上，如低于该平面，不利于甲状腺上极的暴露，更容易损伤神经，以致舌骨下肌群萎缩，而造成气管前突畸形。 （四）喉上神经和喉返神经的保护 这两条神经都位于甲状腺手术范围区内，与甲状腺和甲状腺动脉的关系密切，在甲状腺手术中保护好这些神经是外科所重点关心的问题。 1.喉上神经喉外支 甲状腺手术并发喉上神经损伤并不多,占0.4-1.0%。 （1）以舌骨大角至环状软骨中点为连线，将其分为三段（上1/3段神经和动脉伴行者占89.2%，无动脉伴行者占10.8%；中1/3段神经和动脉均伴行；下1/3段神经和动脉分开，神经向前内下入环甲肌，动脉向外下方入腺上极）。据此,结扎甲状腺上动脉，应在连线下1/3段内较为安全。 （2）约有6%的神经穿行于动脉分支之间，甚至神经与动脉伴行达侧叶上极上缘（1.7%），以致在下1/3段结扎血管亦可能损伤神经。为了避免喉上神经外支的损伤，可采用在甲状腺上极水平以下结扎血管蒂。 2.喉上神经喉内支 为喉上神经的另一分支，与喉上动脉一起穿甲状舌骨膜入喉。在甲状腺切除手术中，除非上极甚大时，一般损伤此神经的机会较小。 ILN SLN SCG Mb Gb T a SCG SLN Mb Gb T 喉上神经及其分支与颈交感链发出的交通支常吻合成袢，称之为喉上神经袢。在结扎甲状腺上血管时，应仔细分离喉上神经外支/或袢，单独结扎甲状腺上血管，以保护该神经，免于损伤。 3.喉返神经 （1）左、右喉返神经在甲状腺侧叶之后与甲状腺下动脉都有一交叉关系，特别是右侧喉返神经，位置偏前，较表浅，穿行于动脉分支之间者多见，手术时易受到损伤。 （2）约有50%的喉返神经包埋于甲状腺悬韧带内，故在牵拉腺体向前，处理悬韧带（侧叶切除，次全切除外）时有可能损伤神经。 （3）喉外分支，据统计，单干在咽下缩肌下缘入喉者占80.4%。分2-4支入喉者占20%，手术时应注意。 (4)偶见喉返神经分支与分支之间，分支与颈交感干之间吻合成袢。在甲状腺侧叶后内方，可见2支神经干。在甲状腺手术时，显露喉返神经的过程中，应予以重视，以免造成“漏认”和“误扎”。 （4）不返行的喉神经：据报道1776例右侧喉返神经中发现有6例，其中两例在甲状腺下极平面向内经气管食管沟再到喉；有4例在上极平面分出，直接行向喉，易被误认为甲状腺下动脉而结扎. 1）假囊内结扎甲状腺下动脉，因喉返神经多在假囊外。 2）远离腺体背面，靠近颈总动脉结扎甲状腺下动脉的主干，切除甲状腺时应保留腺体背面的完整。 3）解剖法：即根据解剖标志，先寻找出喉返神经，再行动脉结扎。 左侧:在气管食管沟中。 右侧: ①在甲状腺下极与右颈总动脉内侧起始 端的假想连线上。 ②Simon’s三角找喉返神经：前边：为 喉返神经。后边：为颈总动脉。底边 ：为甲下动脉。 ③在环甲关节下方0.5cm处寻找出喉返 神经的一段。 4）在针麻或局麻下施行手术，重复检查患者的发 音。 关于喉返神经损伤率，约为0.5-4%，（多见于右侧），损伤后产生声带部分或全部麻痹，表现为声音嘶哑或呼吸困难（单侧损伤一般无呼吸困难）。为了避免损伤喉返神经，可采用以下方法： （五）防止手术出血 防止术后出血，关键在于手术中止血是否彻底。 1.术后动脉出血 比较少见，多因甲状腺上极暴露不良。甲状腺上动脉结扎不好，结扎滑脱所致。动脉出血时，症状发生迅速而剧烈。切口引流为鲜血、量多，颈部呈紧张甚至突出，病人出现烦躁不安，缺氧，紧迫式呼吸困难。 预防：充分显露上极，血管双重结扎。 处理：迅速打开切口，清除积血，控制出血点（必要时作气管切开）。 2.术后渗血 比较多见，多由于甲状腺切面渗血或器官壁上的小血管渗血所致。渗血发生比较缓慢，多在术后24小时内出现症状。 预防：术中严格止血，术后放置引流条。 处理：甲状腺切面渗血难以控制时，可缝扎于气管筋膜上。 气管切开的解剖层次和可能遇到血管 气管颈段上接环状软骨（第6颈椎平面），下至胸骨颈静脉切迹移行为气管胸部。长约6．5cm，有6~8个气管环。气