肝硬化食管静脉曲张出血的治疗策略.pptVIP

2012年卫生统计学年鉴： 肝硬化患病率：0.17%下降至0.12% 年死亡率6/10万（人），其中近1/3的肝硬化患者死于门脉高压所致的食管胃底静脉曲张破裂出血 对所有肝硬化患者，每年约有7%发生不同程度的食管胃底静脉曲张，一旦发生出血其6周内死亡率为10-20% 已经发生出血若缺少相应的预防措施其1年再出血率约为60% Caria-Tsao G,Bosch J,Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis.2010,362:823-832 一、基本概念 （一）目的：1、控制急性食管胃静脉曲张出血 2、预防食管胃静脉曲张首次出血（一级预防）与再次出血 3、改善肝脏功能储备 （二）食胃静脉曲张出血的诊断 出血48h内进行内镜检查是唯一可靠方法 内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、曲张静脉有“血栓头” 虽未发现其他部位有出血灶但有明显的静脉曲张 （三）提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象 72h出现以下表现之一者为继续出血： 6h内输血4个单位以上，生命体征不稳定 收缩压70mmHg,心率100次/分或心率增加20次/分 间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg以上或心率增加20次/分，继续输血才能维持Hb稳定 药物或内镜治疗后新鲜呕血，在无输血的情况下，Hb下降30g/L以上 （四）提示食管胃静曲张再出血的征象： （出血控制后再次有活动性出血的表现） 呕血或便血 收缩压降低20mmHg以上或心率增加20次/分， 在无输血的情况下，Hb下降30g/L以上 （五）早期再出血和迟发性再出血 出血控制后72h-6周内出现活动性出血为早期再出血 出血控制6周后出现活动性出血 一级预防 急性出血治疗 二级预防 一级预防 诊断肝硬化即需胃镜检查评估静脉曲张程度： 静脉曲张：一级预防 未发生静脉曲张：零级预防? 共识：从静脉曲张确诊开始进行预防 一级预防 一级预防的方式： 1、选择非B受体阻滞剂（NSBB)：治疗目标以心率比基线水平下降25% （有数据证实服用NSBB后肝静脉压力梯度下降不足20%或HVPG12mmHg，其预防再出血的效果差） 2、EVL:静脉曲张超过中度或合并红色征 内镜与药物的预防效果差异不大，如何选择取决于医生的操作经验，也取决于患者对NSBB的耐受和接受侵入性操作的意愿 急性出血的治疗 首选药物降低门脉压治疗，为内镜下顺利治疗争取时间和机会： 静脉推注生长抑素250ug后，1min肝静脉压力梯度（HVPG)降低52%，3min降低19%，5min降低13%，因此，曲张静脉破裂出血首选生长抑素进行治疗，但仅仅靠药物不能祛除曲张静脉，因此，适时的内镜下治疗，是治疗出血、预防再出血，根除静脉必须的治疗方案 急性出血的治疗 内镜治疗的方式： EVL，硬化剂注射治疗，组织黏合剂注射治疗 急性出血的治疗 内镜止血失败：外科或介入治疗作为补救措施 若具备TIPS的条件，应首选TIPS治疗 最新的随机对照研究证实对于Child-PughC级（评分＜14分）和B级合并急性出血的患者，TIPS在控制再出血和提高生存率方面优于EVL Garcia-Pagan JC et al Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med,2010,362 急性出血的治疗 外科治疗 一、断流手术 贲门周围血管离断术 选择性贲门周围血管离断术 联合断流术（Sugiura手术） 青木春夫手术 胃底横断术（Tanner手术） 食管下端胃底切除术（Phemister手术） 食管下段横断术 （常见术式：贲门周围血管离断术)优缺点分析 手术范围不大，创伤较小 对肝脏灌注影响小 术后肝性脑病发生率低 术后食管静脉曲张消失率仅50% 再出血率16.3-29.6% 远期疗效不理想 二、分流术 门腔分流术 人造血管间置的小口径门腔分流术（Sarfeh手术） 肠腔分流术 远端脾肾分流术（Warren手术） 脾肾分流术 分流手术指征： 有食管胃底静脉曲张破裂出血史 Child A或B级 重度静脉曲张伴红色征 分流的术式: 门腔分流：脑病发生率高，对肝移植有影响 近端脾肾分流：脑病发生率低，对肝移植影响小 肠腔分流：适用于断流后再出血者 出血的二级预防 NSBB+EVL NSBB 在药物联合内镜治疗措施干预下仍反复再发出血，TIPS是适宜的二级预防措施 二级预防 根除静脉曲张是治疗的目标 完全根除与基本消失的标准：完全根除是内镜治疗结束，消化管道溃疡糜烂完全消失后，内镜下完全看不到