肝门部胆管癌根治术及远期疗效.pptVIP

背 景 肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于肝总管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。是一种并不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病率有上升的趋势。因其发生部位特殊、呈浸润性生长、与肝门部关系密切等特点给治疗带来极大的挑战，成为难以攻克的顽症之一，因此肝门胆管癌的外科治疗也备受关注。 临床特征 患者以无痛性进行性黄疸为主要临床表现，多合并腹部不适、纳差、体重下降等症状。起病隐匿，早期不易诊断，出现临床症状时，常处于中、晚期阶段。 临床特征 临床特征 肝门部胆管癌淋巴结转移 术前评估-影像学检查 术前评估-影像学检查 术前评估-影像学检查 术前评估-影像学检查 术前评估-影像学检查 术前评估-Child-Pugh评分 术前评估-减黄治疗 术前评估-减黄治疗 术前评估-减黄治疗 术前评估-减黄治疗 Jarnagin-Blumgart 临床T分期 肿瘤可切除性 手术方式的选择 手术方式的选择 手术方式的选择 手术方式的选择 手术方式的选择 手术方式的选择 手术方式的选择 手术方式的选择 分期 标 准 T1期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 T2期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩 T3期 肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累 Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507–519 无法手术切除的判定标准 患者因素 体检不合格 肝硬化 局部因素 肿瘤侵犯至双侧二级胆管 邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管 肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 远处转移 组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移 肺、肝或腹膜转移 肝门部胆管癌的外科手术治疗 肝门部胆管癌 概述 术前评估 手术方式的选择 演示 胆管切除范围 沿胆管轴向近端距肿瘤边缘5毫米 远端位于胰头上缘 肝实质切除范围 全尾状叶？ （I、II）以胆管为轴心，周围15毫米的肝实质; (III、IV)联合半肝或扩大半肝切除 受累血管的切除重建 区域淋巴结和神经组织的廓清 手术方式的选择 手术方式的选择 Bismuth—Codette 分型 手术策略 Ⅰ、Ⅱ型 肝门部胆管切除加尾状叶切除 Ⅲa 型由肝门部向右后叶胆管 肝右叶加尾状叶切除 分支进展，未累及左胆管根部 Ⅲa 型浸润左肝管根部或Ⅳ型 肝右三叶加尾状叶切除 Ⅲb型向右前叶侵润广泛时 肝左三叶加尾状叶切除 或该区域胆管切除不能重建 肝脏解剖分段图 手术方式的选择 肝门部胆管癌 分型 手术方式的选择 联合肝切除——当前的标准术式 肝叶+尾状叶切除 ＋ 肝门部及肝外胆管切除 ＋ 区域性淋巴结/神经丛廓清 ＋ Roux-en-Y 肝肠吻合 手术方式的选择 死亡率 五年生存率 Nimura et al (1991) 9.6% 9.9% Hemming et al (2006) 4% 39% Neuhaus et al (1999) 17% 65% Kondo et al (2003) 0% -- 受累门静脉的切除重建 提高5年存活率 术中探查发现门静脉壁受侵 门静脉切除重建 门静脉重建完成后开放血流，吻合口无活动性出血 手术方式的选择 受累肝动脉切除重建 风险较大 慎重采用 须确保所有切缘均为阴性 肝动脉重建-修整动脉断端 肝动脉重建 重建完成后开放血流，确保吻合口无出血 五年生存率30% 五年生存率15% 五年生存率12% 无淋巴结转移 区域淋巴结转移 腹主动脉旁淋巴结转移 Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的 手术切除患者进行了评估。 淋巴结清扫：肝门部胆管癌常见