从重症感染治疗看碳青霉烯进展.pptVIP

 内容 ATS- IDSA指南推荐的重症感染治疗方案 碳青霉烯是重症感染起始适当经验治疗的最佳选择 碳青霉烯在中国的耐药情况及其价值 ATS- IDSA指南推荐的重症感染治疗方案 重症（院内）感染 医院获得性肺炎和脓毒血症是重症监护病房(ICU)最常见、最严重的感染，死亡率很高。 HAP是死亡率和病死率的重要原因（20％）。 虽然重症医学有了进步，但严重败血症的死亡率仍高达30－50%。 医院获得性肺炎和严重脓毒血症的不恰当治疗增加死亡率。 针对严重感染的治疗学方案 “一开始就控制它” 适当的经验疗法 早期有效治疗的重要性，治疗不及时将导致患者发病率及死亡率增加 在抗生素抵抗增加时尤显重要：耐药肺炎链球菌、社区获得性及医院性获得性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌、超广谱β－内酰胺酶耐药菌、多重耐药菌 达成共识的重症感染抗生素治疗模式降阶梯治疗Ｄｅ－ｅｓｃａｌａｔｉｏｎ　Ｔｈｅｒａｐｙ 降阶梯治疗适用的患者 HAP VAP 菌血症 严重败血症 重症社区获得性肺炎 脑膜炎 与治疗有效者相比 起始治疗失败者的并发症（58%vs24%） 起始治疗失败者的总体死亡率（27%vs4%） 起始治疗失败者并发症和总体死亡率均明显升高（P＜0.001） 起始治疗失败的危险因素 ICU起始不适当治疗对重症HAP或败血症患者死亡率*的影响 HAP、VAP以及HCAP起始经验性抗生素治疗原则 选择起始适当治疗应考虑的因素 患者资料： - 有无危险因素 - 严重程度 - HAP或VAP发生时间（住院时间） - 既往抗生素使用 区域微生物学和细菌耐药模式 药物代动力学和药效学 正确的抗生素剂量和疗程 获取最佳疗效的给药间隔 应用可穿透感染部位的制剂 联合治疗的必要性 预期的临床转归 这个病人是不是肺炎？ CAP、HCAP、 HAP和VAP病死率比较 CAP HCAP HAP和VAP 院内获得性肺炎的致病菌分布 碳青霉烯是重症感染起始适当经验治疗的最佳选择 碳青霉烯在重症感染治疗中的地位 对存在潜在的MDR病原菌感染的患者，碳青霉烯是有效的广谱β-内酰胺类抗生素 产ESBL的肠杆菌 ：“碳青霉烯是可靠的选择” 不动杆菌属：“始终最有效的为碳青霉烯类” 碳青霉烯可作为单一或联合治疗最初的经验性选择 碳青霉烯类抗生素的发展史  广谱：对G+/G-菌、需氧菌/厌氧菌、多重耐药菌及产β-内酰胺酶的细菌均有抗菌活性 强效：对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌作用 快速：对细菌细胞壁穿透性好，透过细胞膜微孔的速度更快 稳定：对绝大多数?-内酰胺酶高度稳定 碳青霉烯抗生素的临床应用 适用于三代头孢菌素治疗无效的重度革兰阴性菌感染 适用于各种产酶（包括大多数产超广谱酶）的细菌引起的感染 在重度感染的“降阶梯治疗”中，作为经验性治疗的首选药物之一 较易引起二重感染，如已并发真菌感染，应及时应用抗真菌药物 现有的碳青霉烯类抗生素 亚胺培南易于被人体肾脱氢肽酶－I 水解, 因此需要联合DHP-I 抑制剂（西司他丁）来抑制毒性代谢产物的增多。帕尼培南同样需要联合DHP-I 抑制剂（倍他米隆）来使用。 美罗培南/比阿培南/厄他培南/多尼培南可抵抗肾脏分解作用 厄他培南T ? 超过4小时，允许每日一次给药；然而抗铜绿假单胞菌活性的缺乏限制了其在单纯社区获得性肺炎中的使用 (不是严重的院内感染) 碳青霉烯的抗菌活性比较 帕尼培南与亚胺培南更接近；比阿培南、多尼培南和美罗培南接近。 对革兰阳性球菌的抗菌活性：帕尼培南和亚胺培南强于比阿培南、多尼培南、美罗培南。 对革兰阴性杆菌的抗菌活性：比阿培南、美罗培南、多尼培南强于亚胺培南和帕尼培南。 对铜绿假单胞菌的快速杀菌活性：比阿培南最强 碳青霉烯的耐药机制比较 与OprD缺失相关的外膜通透性降低往往会导致细菌对亚胺培南和帕尼培南耐药 美罗培南基本不受D2通道缺失的影响 MexAB-OprM外排系统表达亢进可以削弱美罗培南和多尼培南的抗菌活性 美罗培南是MexAB-OprM的底物，比阿培南、亚胺培南不是外排泵的底物 碳青霉烯的不良反应比较 美国FDA要求所有碳青霉烯类抗生素均应提示可能诱发惊厥的风险。 亚胺培南诱发惊厥的风险可能要高于现有的其他碳青霉烯类抗生素。 动物试验的结果显示，亚胺培南与γ-氨基丁酸受体（GABA-receptor）的亲和力要远远高于比阿培南和美罗培南。 在早期进行的治疗细菌性脑膜炎的临床研究中，有1/3的患者在接受亚胺培南治疗后出现了惊厥，因此，不宜将亚胺培南用于中枢神经系统感染的治疗。 碳青霉烯（亚胺培南/美罗培南）在中国的耐药情况 2005年中国CHINET3758株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率 2005年中国CHINET2221株肺炎克雷伯菌对