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平稳降糖 安全达标 河南省人民医院内分泌科 李全忠 内容 正常的血糖波动 糖尿病的高血糖 传统降糖方案不足 对策：精细降糖，安全达标 正常的血糖波动 餐后血糖升高的影响因素 营养因素 进餐量和成分 零食 (调味品, 饮料等) 胃肠道功能 胃排空 肠道内消化 小肠的吸收 餐后血糖升高的影响因素 激素 胰岛素的早期相分泌 胰岛素敏感性 GLP1和其他肠道激素 胰高糖素 正常人血糖升幅的产生与消除 内容 正常的血糖波动 糖尿病的高血糖 传统降糖方案不足 对策：精细降糖，安全达标 正常人和糖尿病患者的血糖升幅 导致高血糖的病理生理机制 胰岛素分泌缺陷 胰岛素抵抗 肝糖输出增加 (HGP) beta-cell function in the UKPDS 2型糖尿病人的胰岛素分泌模式 快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反应 2型糖尿病患者静注葡萄糖后的血浆胰岛素应答 导致高血糖的病理生理机制 胰岛素分泌缺陷 胰岛素抵抗 肝糖输出增加 (HGP) 胰岛素抵抗：葡萄糖摄取减少与高血糖 胰岛素抵抗的概念 基本概念 超过正常量的胰岛素始能够在其效应器官产生正常的生理效应。 现代概念 胰岛素使周围组织摄取和清除葡萄糖的能力下降。 胰岛素抵抗的部位 器官水平 肝脏胰岛素抵抗：是空腹胰岛素抵抗的主要成因，其表现为肝糖输出（HGP）增加，尤其当FPG7.8mmol/L时，增高的胰岛素不能抑制HGP。 外周胰岛素抵抗:在吸收后状态，由胰岛素介导的骨骼肌对葡萄糖的摄取减少。而胰岛素介导的肝对葡萄糖的摄取不是吸收后状态的主要因素。 胰岛素抵抗的部位 受体水平 受体前：结构异常的胰岛素，胰岛素抗体。 受体：受体数目减少或/和亲和力下降，受体结构异常。 受体后：IRS异常，IRS丝氨酸、酪氨酸残基磷酸化障碍，GLUT异常，胞内葡萄糖氧化磷酸化障碍。 导致高血糖的病理生理机制 胰岛素分泌缺陷 胰岛素抵抗 肝糖输出增加 (HGP) 吸收的葡萄糖出现与内源性葡萄糖生成 内容 正常的血糖波动 糖尿病的高血糖 传统降糖方案不足 对策：精细降糖，安全达标 传统降糖方案不足 HbA1c 不达标 低血糖发生频率高 Treatment failure in UKPDS Risk of severe hypoglycaemia as a function of HbA1c levels 低血糖的危害 轻度低血糖 交感神经兴奋，Smogyi现象 头晕乏力、恐惧感，惧怕胰岛素 严重低血糖 不同程度的中枢神经功能障碍，严重者死亡 夜间低血糖 加重黎明现象 老年人夜间卒死 胰岛素是一把双刃剑 能掌握胰岛素治疗的是聪明人而不 是笨蛋，无论是医生还是患者。人人都 知道糖尿病人长期生存需动脑子，而成 功地使用胰岛素更需要动脑子。 内容 正常的血糖波动 糖尿病的高血糖 传统降糖方案不足 对策：精细降糖，安全达标 精细降糖，安全达标 减少血糖波动 HbA1c达标 减少低血糖 人胰岛素应用的局限性 普通胰岛素治疗的不足 达峰时间慢－90分钟达峰，较难与血糖达峰同步 由于起峰慢，为控制餐后2小时血糖，往往用剂 量偏大。 餐后2小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造 成下餐前低血糖 长期加餐体重 ;不加餐 进餐固定，生活局限性大,低血糖发生较多 药物吸收半衰期长 药物达到稳态浓度需时长（约3-4天） 胰岛素调整周期长。 预混胰岛素类似物--诺和锐?30 含30%门冬胰岛素，70%精蛋白结合的结晶门冬胰岛素 作为人胰岛素30R的升级产品，保持减少注射次数的优点，更好的控制餐后血糖，减少低血糖的危险 适合于大多数2型糖尿病患者 双相胰岛素的概念---人胰岛素30R 诺和锐?30药代动力学 诺和锐?30药效学 诺和锐?30的药代动力学与药效学特点 吸收快---较人胰岛素30R起效快50% 峰值高---较人胰岛素30R高50% 具有更快更强的降糖作用 与人胰岛素30R相比基础胰岛素作用时间相似 预混胰岛素类似物诺和锐?30仍保持了门冬胰岛素更快更强的特点 诺和锐?30的特性 更好的模拟生理性胰岛素分泌模式 有效降低餐后血糖 (PPG) 和改善HbA1c 降低夜间及严重低血糖的风险 简单方便 注射时间 胰岛素特充装置 诺和锐?30显著降低餐后血糖的升幅 诺和锐?30与NPH: 降低餐后血糖升幅 The Christiansen study 诺和锐?30较NPH更好的改善HbA1c 与glargine胰岛素相比诺和锐?30组更多患者HbA1c达标 严重低血糖发生率减少 夜间低血糖发作 胰岛素治疗期间