重症超声在icu的应用.ppt

* 在所有的血流动力学监测手段中，心脏超声是唯一的一个可以从形态与功能两个方面提供循环系统有关信息的工具。对于血流动力学受累的患者而言，确定其病理生理的类型对于改善其预后至关重要，因此，心脏超声已经逐渐成为重症患者血流动力学监测的一个里程碑式的工具。重症超声可以从结构到功能，从收缩到舒张功能，从左心到右心，从局部到弥漫，从整体到心肌本身，对心脏功能进行全方位的评价。通过获得实时的图像，心脏超声可以迅速有效地获得患者循环衰竭的病理生理信息。对于心源性休克是如此，对于可能包含多种休克机制的感染性休克更为如此。而通过对血流动力学的诸多要素进行评估，心脏超声已经可以整合进入对休克患者血流动力学的监测与治疗中。 * 目标导向超声心动图方案 --FATE * 二尖瓣峰值血流速度/心肌舒张速度峰值 右心室形状复杂，不计算射血分数 * 压力指标：肺动脉压力，瓣膜两侧的压差和压力减半时间 上腔静脉一般食道超声比较清楚，经胸 * 下腔静脉（inferior?vena?cava,?IVC）的扩张指数进行评估，扩张指数的计算公式为吸气相IVC的最大值减去呼气相IVC的最小值的差值除以IVC的最小值。机械通气时，下腔静脉扩张程度越大，前负荷的潜力越大，对液体的反应性也越好。 * 在腹部损伤的临场诊疗中，超声已成为，一种常见的检查方法，它能迅速准确显示损伤的腹腔脏器位置、范围和程度及出血量，便捷性，无环境限制 不需移动伤员，可与急救或专科检查同步。对腹部进行全面的检查需要较长时间培训，但创伤重点超声主要是对于腹腔脏器出血，腹腔积液进行诊断， 非超声专业医生较容易掌握。经过培训，5分钟即可完成评估。 * 四个部位，患者平卧位，1为肝肾隐窝，为平卧时腹腔的最低位，2为脾肾隐窝，3为下腹部耻骨上缘，可观察腹盆腔的游离液性暗区。超声是创伤早期最为重要的胸腹部闭合性损伤的筛查方法,但其不能作为腹部损伤的最终检查. * * RI—肾血管阻力指数 重症超声的推广应该关注资源的存储与整合、培训与质量控制、专业化与重症超声的亚专业化以及广泛的国际交流与合作。 资源存储是非常重要的环节，只有完整的合理的资料保存整理才是最后整合的基础，形式可多样，包括结合病例资源，以及网络资源和科学研究的资源的存储与整合。 国际上重症超声培训越来越多，目前已有基本合理的培训体系，包括培训教材和不同的培训形式，因此，培训的过程管理和质控变得非常重要。培训是发展与推广的基础，而质控是可持续发展的动力。 重症医学发展已经到了亚专业化的阶段，出现了重症呼吸，重症血液净化，重症营养和重症感染等亚专业，尽管均处于发展阶段，但重症超声作为多系统多器官评估的工具，作为重症医学的一个关键环节，进行专业化发展也是必由之路。 重症超声未来在于发展，在于国际交流与合作，包括临床，培训与科研的每个方面，要让中国重症超声发展必须发展自己同时增进国际交流与合作，让世界倾听中国的声音，让国内重症超声发展与国际同步，更期待部分领先与国际发展。 胸腔积液 液性暗区，少量即可发现。密度可以推断性质 急性肺水肿超声表现 在特定区域内有超过2条B线。在一个超声视野可以见到多根B线，像火箭发射，叫做肺火箭征。 肺火箭征是急性肺水肿的声像图特点之一。 ARDS-指导PEEP设置 当增加PEEP时，在超声图像上可见到气体沿气道进入实变区的过程；同时也可观察到实变区的缩小，实变区的液体被挤出肺外，肺周围的液体逐渐增多的过程。 因此，在超声监测下可根据实变区的变化提示PEEP的设置是否适当。 左图：肺实变。 C：肺实变组织；*：空气支气管征。 右图：PEEP 15cm H2O后，同一肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；细箭头：水平A线。 Am J Respir Crit Care Med 2011 超声引导下了解PEEP肺复张效果 左图：肺水肿。白色箭头：胸膜线；*：B线。 右图：PEEP 15cm H2O后，同一肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；*：孤立B线。 超声引导下PEEP肺复张图解2 Am J Respir Crit Care Med 2011 胸部（循环系统） 除外结构的异常 血流动力学的评估 a.评估心脏功能 b.评价心脏前负荷和容量反应性 在所有的血流动力学监测手段中，心脏超声是唯一的一个可以从形态与功能两个方面提供循环系统有关信息的工具 重症超声可以从结构到功能，从收缩到舒张功能，从左心到右心，从局部到弥漫，从整体到心肌本身，对心脏功能进行全方位的评价 超声FATE草案 FATE：目标导向超声心动图检查方案 扩张型心肌病 大量心包积液 心功能评估 左心室收缩功能 每搏量(SV)， 射血分数（EF）