2018年8月医院感染管理工作自查报告.pdf

医院感染管理工作自查报告 按照福山区卫计局烟福卫计妇幼函〔 2018〕32 号和烟台市卫计 委烟卫妇幼〔 2018〕9 号文件要求，对我院医院感染管理工作进行了 自查、排查工作， 在全院范围内开展以医院感染管理重点科室和重点 环节为自查排查重点， 实行边自查、 边整改，力求杜绝医院感染隐患， 保障医院感染防控工作良好运行。 现将此次我院医院感染管理工作自 查排查及整改情况汇报如下： 一、医院感染管理体系健全，职责明确： 我院实施三级医院感染管理体系： 医院感染管理领导小组、 医院感染 管理科、临床科室、医技科室医院感染管理小组，科室有医院感染监 控医师、监控护士，有相关工作制度、职责。医院高度重视医院感染 管理，有一名副院长分管医院感染管理工作。 二、有根据相关法律、法规、标准，结合本院实际情况制订的各科室 各项管理制度、 操作规程、 预防控制措施等， 并根据新的法律、 法规、 标准和本院工作动态，不断修订和完善。 三、医院感染管理科认真履行职责，每年对当年度工作进行总结，针 对工作情况，制订下一年度工作计划，并力求有效落实。 四、人员培训与教育： 医院感染管理科每年制订年度医院感染培训计 划并组织落实。采取不同方式进行培训。主要的培训方式有： 1、组 织讲座，有课件并现场进行试卷考试，考试成绩进行全院通报。 2 、 培训课件上传至医院微信群， 以便值班人员等未能参加讲座的人员学 习，及全院工作人员深入学习，力求培训覆盖率 90% 以上。3、对一 1 些常用医院感染基础知识及管理制度、措施、流程如手卫生、医院环 境清洁消毒流程、无菌物品、消毒物品、一次性使用物品管理等，实 行在科室现场培训， 力求医院感染知识知晓率不断提升， 并使工作人 员通过培训，掌握医院感染知识，提高对医院感染的重视，加强医院 感染防控意识。本年度已完成的培训讲座： 《医务人员手卫生规范》 （讲座及现场演练） 《新上岗人员岗前培训 +全员继续教育》 （医院感 染知识应知应会及本院环境、物品清洁消毒管理及方法） 。不定期将 往期培训课件上传医院微信群，方便工作人员巩固学习。 五、加强医院感染控制质量与安全管理， 切实落实医院感染防控基础 性措施，重点加强医院感染控制重点科室、重点环节的管理，每月不 定期到重点科室检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、手卫生、医 疗废物管理和职业防护措施等的执行情况， 对执行不到位的科室， 提 出整改意见，共同探讨有效改进方法，进行持续质量改进。为了督促 科室掌握医院感染管理各项制度要求，对检查方式有目的的进行改 进，由原来的随机进行， 改进为现在的每月先下发检查内容 （表格版， 内容直观），以便于工作人员边迎接检查，边学习，强化工作人员掌 握制度措施等要求。 六、加强和督促科室对医院感染管理制度、 手卫生制度落实情况自查， 医院感染管理科每月检查科室自查情况， 并将科室自查纳入医院感染 管理科检查内容。 七、加强手卫生管理， 每月对科室医务人员手卫生执行情况和配备的 手卫生用品进行检查， 科室每月对医务人员手卫生进行自查， 有记录，