医院医疗核心制度培训.pdf

医疗核心制度培训 一、学习目的 为加强医院管理、规范医疗行为，确保医疗安全，提高医疗 服务质量根据卫生部的要求，将我院部分核心医疗制度汇编，以 供全院人员学习、执行。 二、制度规范： 首诊负责制 病历管理制度 危重及疑难病例讨论制度 死亡病例讨论制度 值班、交接班制度 医师交接班管理制度 查房制度 医嘱制度 查对制度 首诊负责制 1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师， 须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理， 并认真书 写病历。 救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师 汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病 人被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。 会诊意 见必须向邀请科室医师书面交待。 3.遇到抢救病人， 除首诊科室负责诊治外， 所有的有关科室须 执行危重病人抢救制度，协同抢救 ,不得推诿，不得擅自离去。各 科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 4. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转 院。 5. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人 陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续 延误抢救时机。 1 6. 因医院设备和技术条件所限， 决定转院的病人， 须由责任医 师 (必要时由医疗管理部门或总值班 )先与接收医院联系， 做好转院 准备。 7.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、 推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 8. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 病历管理制度 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表 、影像、切片等资料的总和，医师书写病历时应坚持及时、 客观、真 实、准确、完整、规范的原则。 二、病历书写 1、书写标准严格按卫生部《病历书写基本规范》执行。 2 、按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺 序。 3 、要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点规 范、用 笔（色）正确。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。 4 、一律用中文书写， 使用规范的医学术语或通用的外文缩写， 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5 、必须在规定的时间内完成病历内容的书写，日期和时间一 律使用阿 拉伯数字，采用 24 小时制记录。 6 、严格执行签名规定及要求，谁书写，谁签名；谁修改，谁 签名；谁 负责，谁签名；严禁漏（不）签或由他人代签。 三、病历保管 1、我院门诊就诊的病人，门诊病历由病人自行保管（特殊情 况除外 ）。 2 、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中，统一保 管。出院病历由病案室统一负责登记归档保管（称为 病案“ ”）。归 档时间一 般病人应在出院后 3 天内，特殊病历（如死亡病历等） 归档时间不超过 1 周，但应提前报病案室登记备案。 2 3 、严格病历管理，严禁