三甲评审文件盒资料--终稿.pptx

医院等级评审医疗资料准备南华大学附属第一医院 医务部评审标准的特色采取系统科学评价方法真正体现以病人为中心强调职能部门的重要作用强调改进工作的过程痕迹强调合作与协同的重要性强调工作的持续改进评审的着眼点提供服务的质量、水平与适宜程度；功能定位、执行力与风险防范能力；医院管理能力与水平及在区域的位置。结果评判的原则 医院管理的系统性、反应的及时性、问题解决的有效性、总体发展的协调性 医院管理信息整合、应急与决策支持能力 常态自身管理科学性、实效性及可预见性 医院应对评审是否运动式、突击式，有无弄虚作假 医疗质量、安全管理能否达到医疗风险降到最低的目标 医院健康可持续发展的可能性结果判断的方法评价三个环节：是系统过错还是个人责任；是制度规范问题还是执行不力；是经常可能发现还是偶尔发生。围绕三个层面：是否属标准要求的内容；是否构成对结果的影响；医院能否预防类似事件再次发生。 回答三个问题：当这个原因不存在时，问题还会发生吗?当这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素再次发生吗？当原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？如果答案为“否”，则为不符合标准。查阅资料主要类别：规章制度、方案、实施办法、职责、计划、总结、评估报告、证照等核查要求：1.标准所要求的相关类别； 2.现场核查所需要提供的； 3.各类别之间有关联性的；主要关注点： 1.可行性(回答：有没有、行不行、实不实） 2. 统一性（回答：如何做） 3.连续性（回答：如何持续改进）时限要求： 1.原则上为本评审年度内； 2.检查记录、评价报告、效果评估以现有的资料； 3.补以往记录、总结的情形视为不合格； 4.病历、台账、分析统计报表等资料时限为近三年跟踪核实以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评估。每个人每个流程每个项目每件事情每个操作文件盒一（人员技术档案）一、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员及时更新），内容包括：毕业证学位证医师资格证教师资格证执业医师资格证医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）身份证复印件各类获奖证书教育和培训等相关资料二、学科带头人情况详细介绍（见参考附表），主要内容：带头人的教育及履职经历主持课题名称及基金编号近年来发表的学术期刊、著作在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况学科团队介绍学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动三线（职称）（姓名）二线（专业方向）（职称）（姓名）总住院（职称）（姓名）二线（专业方向）（职称）（姓名）一线（职称）（姓名）一线（职称）（姓名）一线（职称）（姓名）一线（职称）（姓名）一线（职称）（姓名）一线（职称）（姓名）三、人员梯队结构 及时更新名单四、人员花名册（见参考附表）文件盒二（科室设施设备清单）一、设施设备清单（见参考附表，及时更新）（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等）文件盒二（设施设备清单）二、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数科室由护理部专人管理，按统一格式登记）文件盒三(医疗技术目录和特殊操作目录)一、诊疗指南二、技术规范三、考核标准四、违规登记本一、诊疗指南 各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时更新、修订，作为科内业务学习的主要内容。二、技术规范 主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。三、考核标准：制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。包含三部分内容：1、临床基本技术考核规范 如：心肺复苏术、四大常规穿刺术2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作） 如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术 麻醉科的中心静脉穿刺术 3、培训与考核：科室常见疾病的诊断、鉴别诊断、治疗；科室危重患者警示症状、体征的识别与处理 如头痛、胸痛类别：1、入科培训与考核：每名医师来科前应进行科室常见疾病诊治流程培训，危重患者警示症状、体征的识别培训，并应及时报告上级医师 2、出科考核：住院医师、研究生、培训医师、进修生等四、违规登记本 1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登记。 2、登记内容：违规事件发生经过分析发生原因及补救措施科室处罚情况及整改意见持续改进效果评定组长（第一责任人）：科主任副组长：科室副主任（未设置科室副主任的科室由科室主任指定人员担任）组员病历质量控制和单病种、临床路径实施管理核心制度落实院感管理合理检查、合理诊疗、 合理用药出入院、门诊资料统统计（医疗类）人员姓名人员姓名人员姓名人员姓名人员姓名文件盒四(