中医医院医疗安全管理和风险防范自查自纠报告.pdf

** 县中医医院 医疗安全管理和风险防范自查自纠报告 市卫计局中医药管理科： 为贯彻落实《陕西省中医药管理局关于进一步加强全省中 医医疗机构医疗安全管理和风险防范工作的通知》 （陕中医药函 〔2017 〕30 号）文件要求，进一步加强医疗安全管理，防范医 疗安全风险，切实维护好人民群众身体健康和生命安全，我院 对照《医疗质量管理办法》进行了自查，现报告如下： 一、构建完整的质量控制体系 1、我院为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，规 范医疗服务行为，保障医疗安全，实行院、科两级责任制。质 控科作为院级质控部门，依法按规遵循标准监督、指导、培训 医疗、医技科室质控小组开展医疗活动。各医疗、医技科室成 立质控小组，科室主任担任组长，作为本科室医疗质量管理的 第一责任人；科室业务骨干作为质控员由组长领导，负责日常 具体工作；护士长负责科室护理质控。施行以来，质控体系运 行基本正常，且符合《医疗质量管理办法》规定的职责范围。 对照《医疗质量管理办法》发现，我院缺失医疗质量管理委员 会，将于近期成立并开展工作。 2、持续加强医技科室的质量管理。为保证医技科室质量， 将医技科室检查、检验质量纳入科主任绩效考核，对准确率、 - 1 - 阳性率进行控制，以期降低漏诊、误诊率。科室每月向质控科 上报《科室质量管理指标月报表》 。质控科对出具报告不及时、 不规范、漏诊、误诊情况考核打分，及时将考核情况通报各科 室。医技科室建立了覆盖检查、检验全过程的质量管理制度， 进行室内质量控制，医院支持、鼓励做好室间质量评价工作， 实行医联体内临床检查检验结果互认。 3、我院严格执行《病历书写基本规范》 ，高度重视医疗文 书书写质量。我院病历点评工作已常态化开展：每月抽查每科 一份病案，召集各科室质控小组参加集体点评；随时抽查运行 病历书写和打印情况，对不及时书写打印的人员通报惩处；每 季度抽取每人一份运行病历和一份病案，抽调院学术委员会病 历审阅专家审阅、点评、打分，按院内规定给予相应奖惩；每 年末在临床科室中开展医疗文书书写质量年度评比，对前三名 科室给予表彰奖励；严格规范临床科室检查、检验申请单的开 具，要求申请单字迹清楚、填写完整，授权医技科室监督，对 规范率不达标的科室和个人要求整改， 并纳入科主任绩效考核。 4 、严格科主任绩效考核，从严监管医疗质量。每月对各科 室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，查阅科室质量管理 相关工作记录本，对不按规定执行医疗质量管理的情况记录在 案并全院通报，检查结果为科主任绩效考核的主要内容。每周 四下午召开医务、质控例会，召集科室质控小组参会。例会主 要开展病历、处方点评，对医务人员开展医疗卫生管理法律法 规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范 - 2 - 等相关内容的培训，执行情况列入考核内容。同时医院将科室 医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋 升、评先评优的重要指标，将科室和医务人员医疗质量管理情 况作为晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。 二、加强制度建设，消除安全隐患 1、医院文化核心价值理念建设。我院以 “患者至上、质量 第一；广施仁术、造福桑梓 ”为宗旨，贯彻 “厚德仁爱、至精至 诚 ”的院训， 奉行 “爱岗敬业、 协作奉献 ”的医院精神， 践行 “以人 为本、科学发展 ”的管理思路， 落实 “以病人为中心 ”的服务理念， 树立 “服务优、收费低 ”的品牌形象，将文化 “仁、和、精、诚 ” 这一核心价值理念融入医院中医药文化建设之中。对新进人员 进行院史及医院文化核心价值理念教育，安排学习《医院员工 手册》并进行考核。通过宣传教