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三级医院医疗质量安全管理与 持续改进临床资料准备 第一章：应急；第二章：继教、科研、新项目、投述；第六章：医德医风、依法执业；加 上第三章所有内容融入第四章，临床科室共 14 个文件盒。 文件盒 1-7 相同， 8-14 是病例质量内容，故功能辅助科室 8-14 可根据第四章专科特色的 内容补充条款，资料盒可曾可减；但新生儿、感染、 ICU 、中医、康复应在 14 个盒基础上 按条款增加专科特色的资料盒；放射、药事、病案、院感科 1-6 相同，以后按条款增减； 检验、病理、麻醉、急诊、内镜、输血、血透 1-7 相同，以后按条款增减。条款有相同， 归在 1-7 中。 一、文件资料 1. 各种院部文件分类管理 2. 有传达学习记录本 二、核心制度、法律法规 1. 院内规章制度成册、相关法律法规 2. 核心制度（ 18 项，人手一册：核心制度：首诊、查对、交接班、病历管理、三级查 房、菌药物、输血、疑难危重、抢救、危急值、会诊、死亡、新技术、信息安全、手术 分级、术前讨论、手术安全核查、分级护理） 3. 科室相关的规章制度、岗位职责等 4. 医疗安全、防范医疗风险等院内培训记录、课件、签到表 5. 科室核心制度、法律法规学习记录本 三、诊疗指南、技术操作规范 1. 科室相关疾病最新指南、技术操作规范成册。 2. 参加院内三基理论培训考试、病案书写培训记录、岗前培训的支撑材料 3. 业务学习记录本、签到记录、课件、图片 4. 临床技能考核成绩表（心肺复苏、插管穿刺等考核照片、成绩、试卷等） 四、突发公共卫生事件管理 1.应急预案 2. 各种演练、消防安全及培训记录 五、科室管理 1. 医院医疗管理架构图、床位数；科室床位数 2. 科室医护人员名单、科室质控小组人员名单及相应职责；人员资质复印件及人员结构 3. 科主任每年的详细工作计划、培训计划、发展规划等。 4. 科主任工作记录、会议记录等，传达记录 5. 继教：院内、外出学习培训材料或证书等 6. 科室简介、宣传栏、图片等 7. 交接班记录本、排班本 8. 科室制定的前 5 位住院病种及质量控制资料；科室制定的前 5 位住院病种的（医嘱出院 或双向转诊率、平均住院日、诊断符合率、平均费用）完成情况。 9. 新技术新项目准入管理；高风险技术操作人员的授权、审批、定期评估和再授权管理 , 有项目目录、考评组织、实行分级管理。如有新技术，应有审批制度，要制定安全保障 方案，院内要全程追踪管理及评价，并有伦理、知情 同意。 10. 医疗技术分级分类管理，有无二、三类技术？ 11. 科研、教学、对口支援；医德医风 六、不良事件登记 1.不良事件应急预案、相关制度、处理流程 2. 不良事件登记本，处理情况，上报护理部 3. 药物、输血不良反应登记本、表格、病程记录、处理意见、分析报告、处理全过程资料 4. 投述本：隐私保护、民俗、病情的投述、纠纷 5. 特殊药物专柜管理，使用记录、管理程序资料 七、院内感染 1. 院感文件、院感事件报告制度、流程 2. 手卫生培训、图片、课件；院感培训资料、考核情况 3. 院感上报登记本 4. 院感质控材料 5. 整改、持续改进资料 八、病案质量管理与持续改进 1. 病案管理制度、相关文件、制度、流程、《病例书写本规范》 2. 支撑材料 ①培训记录及签到表、图片、课件 ②提供 1-2 份完整病例资料，内容如下： 入院、首次病程；主治、副高以上查房；出入院、病程中病情评估 (告知 ) ；出院 (健康教 育) 、抢救记录 ;疑难危重、死亡讨论，死亡记录；转科记录阶段小结；知情同意 (有创操 作、特殊用药如激素、医保自费项目、手术、麻醉等）、医患沟通； 外科 术前讨论、手术 记录、手术安全核查表、手术清点记录、