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肺结核的治疗;一、概况 1985年来，全球结核病疫情呈逐渐上升趋 势，再次成为世界严重公共卫生问题 世界卫生组织宣布: 全世界已处于结核病紧 急状态 ;全球每年新发现病人; HIV 感染和艾滋病破坏了机体的 免疫系统，加剧了结核的发病，1/3HIV病人死于结核 细菌学涂片率低 2/3TB病人菌阴性 常存在漏诊及过诊;全世界1/3人被结核感染 每分钟有15人死于结核 95％病例分布在发展中国家 多菌耐药的结核菌感染率增加 ; 我国情况 高患病者 523/10万 (593万\年) 高耐药者 初治耐药 28.1％ 继发耐药 41％ 高死亡者 21/10万 (25万\年) 带菌者 134/10万人;二、结核病治疗首先考虑的问题 1、病灶是否可逆？ 是 化疗 不可逆 应手术 如：干酪结核<1cm 化疗 薄壁空洞 如：结核球>1.5cm 手术 厚壁空洞;2. 考虑不同菌群 a. 代谢活跃菌群，空洞内细菌不断生长 b. 细胞内菌群，例如巨噬细胞内的细菌； c. 半休眠菌群，偶尔代谢繁殖的细菌 d. 完全休眠菌群，自行消亡的细菌;3.治疗原则 早期：组织未破坏、血运障碍小、包膜 未形成, TB菌代谢旺盛 足量：提高血液组织浓度 联合：预防耐药、一种耐药4％，二种耐 药少见 规律：防止结核菌再度复发 全程：防复发 ;4、目前推行的治疗方法 在医务人员直接面视下督导化疗 （directly observed treatment short-course, DOTS) ;5、化疗方案： 强化＋巩固两个阶段;三、基本抗结核药物的作用方式、效力;四、抗结核药物的作用方式 杀菌药物 异烟肼：在治疗的头几天即可杀死90％的细菌，它对代谢活跃、持续生长的细菌最为有效。 利福平：可杀死异烟肼不能杀死的半休眠菌。 吡嗪酰胺：可杀死细胞内（如巨噬细胞内）酸性环境中的细菌。;2. ??菌作用 灭菌作用就是杀死所有的细菌，而耐药菌 株是最难被杀死的。 杀死所有细菌的目的在于预防复发。 利福平＋吡嗪酰胺，使短程化疗成为可能 ;3. 耐药性的预防 从未接触过抗结核药物的菌群中会有少量自然 发生的耐药变异菌株。 耐药变异菌株产生 ①不正确的抗结核药物组合； ②抗结核药物治疗的不合理应用。 异烟肼和利福平在预防细菌对其他药物产生耐药方面是最有效的，链霉素和乙胺丁醇略微逊色。;五、第一线抗结核药物 异菸肼 (H) 吡嗪酰胺（Z） 链霉素（S） 乙胺丁醇（E〕 利福平（R） 氨硫脲 （T）;六、第二线抗结核药物;六、第二线抗结核药物;七、结核病治疗方案 初始（强化）期 继续（巩固）期 ;1.强化期（2个月） 结核菌被迅速杀死，病人大约在2周内变得 无传染性，症 状改善。 绝大多数痰涂片阳性患者在 2个月内痰菌 阴转。 在抗结核药物治疗早期,由于结核菌量较多， 产生耐药的危险性较高。 应直接面视下化疗;2、巩固期（4－6个月） 巩固期中使用药物较少，但时间较长。 可以消灭残留的结核菌，杀死顽固菌株, 以防止复发。 应直接面视下化疗，或每周督导一次 此期结核菌量少，产生耐药危险性较低; 3. 在医务人员直接面视督导下化疗（DOTS） 确保肺 结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗，减少耐药性的产生，最终获得治愈。;八、初治肺结核 定义：