脑卒中后尿失禁的临床研究概况【临床医学论文】.doc

临床医学论文-脑卒中后尿失禁的临床研究概况 ?????????????? 作者：王震 张玉莲 樊晓靖 王立存? 【关键词】? 脑血管意外 尿失禁 治疗 　　中风后尿失禁是中风恢复期常见症状，严重影响患者的生活质量，在脑卒中患者康复中占有重要地位，它在多个方面干扰康复的成功，包括皮肤护理、尿路感染、抑郁及影响社会活动等。现将近年来脑卒中后尿失禁的临床研究现状综述如下。 　　1? 发病情况及危险因素??? 　　关于脑卒中后尿失禁发病率的统计在国外报道较多，国内研究较少。在国外各研究组中由于尿失禁的标准、入组患者标准(是否排除了脑卒中前尿失禁、泌尿系统手术史等)、入组时间、研究时段不同，各组报道数据相差较大，脑卒中后尿失禁的发生率波动在32%～79%［1，2］。 ?? 　　脑卒中后易患尿失禁的危险因素，包括年龄、血肿大小、失语、病情严重程度。年龄是脑卒中后尿失禁发生和恢复的不良因素，Patel等［3］认为年龄＞75岁的患者出现尿失禁的风险为＜50岁患者的15.9倍。高龄导致尿路退行性改变，易出现尿路感染，均增加了尿失禁发生的风险。出血面积大易发生尿失禁，而脑卒中性质及半球侧对尿失禁的发生无显着影响［4］。失语是判定脑卒中严重度的一个指标，失语的患者易出现尿失禁［4］。脑卒中的严重程度，与尿失禁的发生一致，病情越严重，越容易出现排尿障碍，且影响尿失禁的恢复［5］。但仍有部分研究认为，性别、糖尿病、高血压病、失语与脑卒中后尿失禁的发生无相关性［6］，该争议是由于入组人群和研究方案不同引起还是别的原因，需要进一步研究来验证。 　　2? 发病机制 　　2.1? 中医学认识? 尿失禁属中医学小便不禁范畴， 是指在清醒状态下不能控制排尿，而尿液自行排出的病证。包括咳嗽、喷嚏、行走、直立、心急大哭、高声、惊吓时尿液自出，以及老年体虚，产后小便不能自禁等。《诸病源候论·小便病诸候》：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。肾主水，其气下通于阴。肾虚下焦冷，不能温制其水液，故小便不禁也。尺脉实，小腹牢痛，小便不禁。尺脉虚，小便不禁。肾病小便不禁，脉当沉滑，而反浮大，其色当黑反黄，此土之克水，为逆不治。”《赤水玄珠》云“生生子曰：不禁，谓无禁约，小便多而频，不计遍数……盖阳气衰微不能约束”。《仁斋直指方论》指出下焦蓄血，心肾不交亦可引起小便不禁，并提出小便不禁和尿床的不同概念。《太平圣惠方·治遗尿诸方》明确提出“治遗尿恒涩”的原则。《明医杂着·卷三·小便不禁》总结了前人关于小便不禁的治疗经验，归纳病因病机有虚寒、火邪、血少、气虚等，并论述说：“小便不禁或频数古方多以为寒，而用温涩之药，殊不知，有属热者，益膀胱火邪妄动，水不得宁，故不能禁而频数来也。”林佩琴在《类证治裁·闭癃遗溺》中指出“小便不禁，虽膀胱见症，实肝与督脉三焦主病也”，尤其强调“治水必先治气，治肾必先治肺”。《奇效良方·遗溺失禁门》云：“盖心属火，与小肠为表里，二气所以受盛，是为传送；又肾属水，合膀胱为表里，膀胱为水之府，水注于膀胱，而泄于小肠，实相交通也。若心肾气弱，阴道衰冷，传送失度，必遗尿失禁。”纵观诸医家论述，小便不禁病位虽在膀胱，但与三焦、肺、脾、肝、肾关系密切，为肾气不足，脾气亏虚，膀胱不能约束，气化无权，开阖失常所致。而对中风后尿失禁无明确描述，概亦从其理。 　　2.2? 西医学认识? 尿液不受主观意志控制而由尿道溢出，谓之尿失禁，属储尿期功能异常。正常的排尿活动包括储尿和排尿2个阶段，1次储尿和排尿的过程，称为1个排尿周期。膀胱正常排尿活动由排尿中枢控制，通过神经反射来完成。排尿初级中枢位于骶髓、腰髓内，与支配膀胱的交感、副交感神经及阴部神经形成反射弧；排尿高位中枢则位于大脑中央旁小叶及额叶前部，对初级中枢施加易化或抑制性影响，以控制排尿反射活动［7～9］。脑血管疾病患者产生尿失禁可能有以下机制：①排尿初级中枢与大脑皮层联系通路遭受一定程度损害，支配尿道外括约肌收缩的阴部神经失去控制；②排尿高位中枢、额叶前部结构遭受破坏，功能受到损害，使患者缺乏主动性或忽略自己存在的环境；③脑组织缺血缺氧，脑内β-内腓肽含量明显增加，影响患者正常的觉醒及神经调节。此外，还包括：①脑卒中伴并发症如失语(不能表达便意)、肢体活动障碍(影响入厕的速度)、认知障碍(痴呆)、意识障碍等，它们可单独作用引起尿失禁；②脑卒中前即存在尿失禁或尿失禁易感因素，如糖尿病性周围神经病变、良性或恶性前列腺肥大、脊髓病变；③应用影响排尿功能的药物，如三环类抗抑郁剂、抗胆碱能药物等，可引起排尿无力、继发尿潴留、充盈性尿失禁。 　　3? 临床治疗 　　3.1? 中医治疗 　　3.1.1? 针刺治疗 　　3.1.1.1? 头体针? 王中铎等［10］采用头针治疗脑卒中伴尿失禁21例。针刺部位由前顶穴平行旁开1.5寸向后