非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南演示文稿.ppt

二级预防 　　　NSTE-ACS患者经急性期处理、病情稳定后，仍可能因冠脉粥样硬化病变持续发展，而引起心肌缺血事件复发，出院后1年内再次住院率高达20%，大于40岁患者的病死率在男性为18%，在女性为20%。所以，对患者进行严格的健康教育（包括生活方式治疗）和二级预防至关重要。无禁忌症时，所有NSTE-ACS患者应用ASA75-150mg/d（Ⅰ，A）。如过敏或胃肠道严重不适而不能耐受且无禁忌症时，使用氯吡格雷75mg/d（Ⅰ，A）。 二级预防 接受PCI的患者，联合应用ASA和氯吡格雷12个月（Ⅰ，B）。氯吡格雷不能耐受或有明确抵抗证据者，用替格瑞洛或普拉格雷作为替代。无禁忌症时，使用β受体阻滞剂（Ⅰ，A）。无效或有禁忌症和发生严重不良反应时，使用CCB（但除变异性心绞痛外，避免短效二氢吡啶类CCB）。 二级预防 长期使用他汀类药物，使LDL-C降至＜2.08mmol/l（80mg/dl）（Ⅰ，A），进一步降至＜1.82mmol/l（70mg/dl）是合理的（Ⅱa，A）；LDL-C未达标时，联合使用胆固醇吸收抑制剂或其他降脂药物；LDL-C达标后，若甘油三酯＞2.26mmol/l，则联合使用贝特类或烟碱类药物（Ⅰ，B）。 二级预防 甘油三酯＞1.70mmol/l且改善生活方式治疗3个月后仍高时，应加用贝特类或烟酸类药物（Ⅱa，C）。若有心功能不全、高血压或糖尿病，则使用ACEI或ARB（Ⅰ，A）。积极治疗高血压，将血压控制＜130/80mmHg（Ⅰ，B）。积极治疗糖尿病，使糖化血红蛋白＜6.5%（Ⅰ，B）。使用硝酸酯类药物控制心绞痛发作（Ⅰ，C）。绝对戒烟，同时还应当鼓励与患者一同生活的家庭成员戒烟，以强化戒烟效果和降低被动吸烟的危险（Ⅰ，B）。 二级预防 肥胖患者应当减轻体质量，强调控制饮食和适量运动（Ⅰ，B）。指导心脏康复（Ⅰ，C）。发病前已开始雌激素替代治疗的绝经后妇女，应继续改治疗（Ⅱa，B）。使用抗抑郁药抑制状态（Ⅱb，C）。 特殊人群和临床情况-老年 　　　老年：年龄＞75岁的NSTE-ACS患者通常症状不典型，因此在疑诊早期即应积极筛查。并与年轻患者一样，给予即刻和长期干预的评估（Ⅰ，B）。综合考虑预期寿命、并存疾病、生活质量和患者的意愿后，谨慎作出治疗策略（Ⅰ，C）。由于肌肉重量减轻、肾和（或）肝功能减退以及分布容量减少时，发生低血压和出血的风险增加，所以应根绝体质量估算肌酐清除率（CrCl），以适当调整用药剂量（尤其是抗凝药物），避免不良反应发生（Ⅰ，B）。 特殊人群和临床情况-老年 NSTE-ACS老年患者血运重建早期手术风险增大，但总体获益较大，经风险/疗效比评估后，可对老年患者考虑早期冠脉造影和血运重建治疗（Ⅱa，B）。 特殊人群和临床情况-女性 　　　女性：NSTE-ACS女性患者应与男性患者一样予以评估和治疗，但需注意女性患者的特征。女性ACS患者较男性出血风险增大，在GRACE注册研究中，女性住院起大出血的封信啊较男性增加43%。可能主要由于女性体型较小、血管较细、肌酐清除率减低以及合并症增多和用药过量等原因，同时也与女性对抗栓剂反应性与男性不同有关。因此，应根据体质量和肾功能调节抗血小板及抗凝药物的剂量（Ⅰ，B）。建议对女性低危患者采用保守治疗（Ⅰ，B）。 特殊人群和临床情况-糖尿病 　　糖尿病：所有NSTE-ACS患者均应筛选糖尿病；对明确糖尿病或入院时高血糖患者应监测血糖水平（Ⅰ，C）。对糖尿病合并NSTE-ACS的住院患者（伴或不伴并发症），应用胰岛素治疗维持血糖＜10-11mmol/l（＜180mg/dl）但又避免低血糖[血糖＜5mmol/l（90mg/dl）]是合理的（Ⅱa，B）。糖尿病与非糖尿病NSTE-ACS患者的抗栓治疗指征相似（Ⅰ，C）。糖尿病患者应用对比剂后，应密切检测肾功能变化（Ⅰ，C）。 特殊人群和临床情况-糖尿病 糖尿病合并NSTE-ACS患者，急性期内科治疗及是否作负荷激发试验和冠脉造影的决策应与非糖尿病患者相同（Ⅰ，A）。主张对糖尿病患者介入治疗时使用药物洗脱支架以降低再狭窄（Ⅰ，A）。对糖尿病多支血管病变的NSTE-ACS患者，用内乳动脉行CABG的疗效优于PCI（Ⅱa，B），尤其是左主干和（或）严重多支血管病变时（Ⅰ，B）。糖尿病单支血管病变伴可诱发心肌缺血的患者，PCI是合理的（Ⅱa，B）。 特殊人群和临床情况-慢性肾病（CKD） 慢性肾病（CKD）：对NSTE-ACS合并CKD患者，根据肾功能损害程度，在仔细评估风险/效益比后认定可行冠脉血运重建时，推荐CABG或PCI（Ⅰ，B）。肾功能肾功能状态在出血风险中具有重要的作用，肾功能衰竭患者更容易使抗栓药物超量。同样，这些患者也存在弥漫和严重的动脉病变，因此更加具有血栓形成和出血的风险。NSTE-A