急性缺血性脑卒中的治疗管理.docVIP

急性缺血性脑卒中的治疗管理 首都医科大学宣武医院 马青峰 ? 卒中是一个高发生率、高死亡率、高致残率的疾病。未来 20 年，预计卒中患者人数将会增加 4 倍， 2030 年将达到 3000 万人以上。所以，对于卒中的控制和预防任重道远。 在卒中的治疗管理中，一级预防也就是有危险因素的人群的管理和预防，急性期的治疗和二级预防都是非常重要的。而这当中至关重要的就是急性期治疗，因为急性期的治疗效果可以影响到患者的愈后或者致残的程度。如（ ppt4-6 ）图片所示，卒中急性期可以通过静脉溶栓、动脉溶栓或者机械取栓等方法实施缺血再灌注，以转归缺血坏死周围的缺血半暗带，对患者的预后非常有利。 静脉溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的 10 倍。但静脉溶栓有一个时间窗的问题，如（ ppt9 ）图片所示，入院到溶栓治疗时间 (DNT) ≤ 60 分钟。真正能够以最快的速度进行评估，完成血生化、心电图、 CT 等扫描，到最后给予 rt-PA 药物治疗，在 60 分钟之内完成的并不多。静脉溶栓从 1995 年美国 FDA 批准，直到近几年，一直在做静脉溶栓的相关试验，就是想试图扩大溶栓的时间窗，能够使更多的患者获益。 一、卒中的急诊评估及诊断 2013 年美国卒中学会 (ASA) 发布的《卒中指南》建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价，目标是在患者达到急诊室后 60min 内完成评价并做出治疗决策。鼓励建立急性卒中团队，包括医师、护士和实验室 / 放射科人员，这样才能够共同缩短评估时间，尽早的给患者进行治疗。建议使用卒中量表，采用 NIHSS 评分评估患者病情的严重程度。建议在初步急诊评估时建议进行少量血液学、凝血和生化检验，以及基线心电图检查和肌钙蛋白检验，其中血糖测定在静脉溶栓之前是必需的。 脑部缺血的程度和范围可以通过 CT 和磁共振进行了解。如（ ppt12-13 ）图片所示，早期缺血的 CT 图像可以表现为高密度征、豆状核的模糊影、脑沟消失以及岛叶消失，这些征象提示患者是缺血性脑血管病，需要加紧进行治疗。而早期的磁共振检查，加上弥散的 DW 序列就可以对缺血的程度和范围有及时的了解。 二、卒中急性期的治疗 （一）静脉溶栓 2013 年的《卒中指南》建议 3.5 小时之内，都给予静脉 rt-PA 治疗，对于特殊情况的患者 3-4.5 小时也是可以给予的，给予的时候应该在 60 分钟之内评估完毕给予药物治疗。给药的方法，一般按每 kg 体重 0.9mg 进行计算，前 10% 给予静脉推注，后 90% 我们用静脉泵入，在一个小时之内给予静脉结束。同时要检测一些相关的生命体征，包括血压、心率、呼吸和 NIHSS 评分等。 超出静脉溶栓时间窗后，可以考虑用 CT 灌注， MRI 灌注和弥散成像测定梗死核心和半暗带，选择适合急性再灌注治疗的患者。（ ppt16 ）图片所示，对超出时间窗的患者可以通过多模式影像学检查了解早期、超早期患者的缺血的情况，选择不同的治疗方案，指导进一步治疗。 （二）血管内介入 血管内介入治疗包括动脉溶栓和血管内取栓。血管内介入治疗的时间越短越好，而且要在有丰富经验的卒中中心，才能进行血管内的治疗。不同的取拴的装置愈后效果也不完全一致，临床上也可以选择药物加取栓的联合治疗。有静脉溶栓禁忌征以及静脉溶栓失败的患者，可以优先考虑采用血管内介入的方法进行治疗。如（ ppt20-23 ）图片所示，血管内介入可以在造影指导下给予溶栓药物治疗，也可以通过取栓装置或 Penumbra 吸栓装置把血栓取出体外，从而使患者血管再通。 （三）抗血小板治疗 并不是所有的患者都能够进行溶栓或者是介入取栓，大多数的患者还是要给予常规的药物治疗。常规药物治疗当中首先就是抗血小板治疗。《卒中指南》推荐患者卒中以后要在 24 小时或者 48 小时之内，给予抗血小板治疗，首选阿司匹林。但溶栓治疗以后的 24 小时之内不能给予抗血小板治疗，在 24 小时以后继续给予抗血小板治疗。 （四）抗凝治疗 抗凝治疗不作为常规的推荐，只是在一些特殊的病人比如栓塞的患者、有动脉夹层的患者给予抗凝治疗，其他患者主要给予抗血小板药物治疗。 （五）卒中的血压管理 相对来说卒中患者的血压比其他疾病的血压控制要放得更宽一点，卒中 24 小时之内血压不宜降低过低。中国的卒中诊治指南指出血压持续升高，收缩压≥ 200mmHg 或舒张压≥ 110 mmHg ，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化。 （六）其他疗法和中医中药治疗 急性期诊治指南当中，也提到了一些其他的药物治疗，包括丁基苯酞、人尿基肽原酶以及一些中成药和针灸等的治疗。在指南之外，腺苷增效剂也是目前治疗缺血性脑卒中的一个比较新的药物。如（