重症肌无力诊断和治疗中国专家共识解读.ppt

《中国重症肌无力诊断和治疗专家共识》解读 定义 重症肌无力是指乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病。 定义 病因 自身免疫 被动免疫（暂时性新生儿重症肌无力） 遗传性（先天性肌无力综合征） 药源性（D-青霉胺等） 定义 平均发病率约为7.40/百万人/年 （女性7.14，男性7.66） 患病率约为1/5,000。 定义 40岁之前，女性发病高于男性（男:女为3:7） 40-50岁之间男女发病率相当 50岁之后，男性发病率略高于女性（男:女为3:2） 临床表现和分类临床表现 某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易疲劳性的肌无力症状 晨轻暮重，持续活动后加重、休息后可缓解 临床表现和分类临床表现 眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是最为常见的首发症状，瞳孔大小正常 面肌受累可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样面容 咀嚼肌受累可致咀嚼困难 咽喉肌受累出现构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑等 颈部肌肉受累以屈肌为著。肢体各组肌群均可出现肌无力症状，以近端为著 呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀等 少见的症状、体征 1962年Bcumer等发现MG患者血清中存在抗心肌抗体 伴心肌损害者都是病情较重的患者 一般无心脏不适的症状，随MG症状的好转而心脏损害的表现好转 有心跳骤停而猝死的病例 MG的心脏损害主要表现 ①心电图表现为窦性心动过缓，窦速、房早、室早、不完全性右束支传导阻滞等，可见左心室肥厚、心房肥大， T波低平、倒置、ST段压低或抬高等 ②心肌酶谱增高，主要为天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等 少见的症状、体征 MG患者脑电图异常 1-2%患者有锥体束征 认知功能和记忆功能损害者甚至可高达70% 可有视、听、 体感诱发电位不同程度异常，以视觉诱发电位的异常率最高(达68% ) 表明MG患者可伴有中枢神经系统损害 少见的症状、体征 波动性视物模糊、瞳孔一侧或双侧扩大 以吞咽困难为唯一症状 味觉减退 伴尿潴留 伴周围神经病变 伴手足血管舒缩功能和皮肤营养障碍 伴胃轻瘫、血压不稳定 伴耳鸣和听力下降 临床表现和分类改良Osserman分型 Ⅰ型：眼肌型 ⅡA型：轻度全身型 ⅡB型：中度全身型 Ⅲ型：重度激进型 Ⅳ型：迟发重度型 Ⅴ型：肌萎缩型 辅助检查 药理实验 甲基硫酸新斯的明试验 电生理检查 ①低频重复电刺激（RNS） ②单纤维肌电图（SFEMG） 辅助检查 血清学检查 ①乙酰胆碱受体（AChR）抗体 ②抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗体 ③抗横纹肌抗体 抗titin抗体 抗RyR抗体等 辅助检查 胸腺影像学检查 约15%左右伴有胸腺瘤 MG合并胸腺瘤发生率的系统评价 辅助检查 关于肌疲劳试验 诊断与鉴别诊断诊断 （1）临床特征 肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，经休息后缓解 （2）药理学特征 新斯的明试验阳性 （3）电生理学特征 低频重复频率刺激可使波幅衰竭50%以上。单纤维肌电图测定的“颤抖”增宽。 （4）血清学特征：可检测到AChR抗体，或抗-MuSK抗体 诊断与鉴别诊断诊断 临床可能 典型的临床特征、同时具备药理学特征和/或电生理学特征，并排除其他可能疾病 临床确诊 在临床可能的基础上，同时具备血清学特征 诊断与鉴别诊断眼肌型鉴别诊断 Miller-Fisher综合征 属于Guillain-Barré综合征变异型 表现急性眼外肌麻痹，共济失调和腱反射消失 可有周围神经传导速度减慢 脑脊液蛋白-细胞分离现象 诊断与鉴别诊断眼肌型鉴别诊断 慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO） 属于线粒体脑肌病 表现双侧无波动性眼睑下垂，可伴有近端肢体无力 可有肌源性损害，部分可伴周围神经传导速度减慢 血乳酸轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断 诊断与鉴别诊断眼肌型鉴别诊断 眼咽型肌营养不良（OPMD） 属于进行性肌营养不良症 可伴无波动性的睑下垂，斜视明显但无复视 可有肌源性损害 肌酶轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断 诊断与鉴别诊断眼肌型鉴别诊断 眶内占位病变 眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等 眼外肌麻痹，可伴有结膜充血、眼球突出、眼睑水肿 眼眶MRI、CT或超声检查有助于诊断 诊断与鉴别诊断眼肌型鉴别诊断 脑干病变 如滑车、外展和部分动眼神经麻痹、核间性眼肌麻痹、一个半综合征等 眼外肌麻痹，可伴有相应的中枢神经系统症状和体征 脑干诱发电位可有异常 头颅MRI检查有助于诊断 诊断与鉴别诊断眼肌型鉴别诊断 Graves眼病 属于