重症患者营养支持实施呼吸科.pptx

重症患者 营养支持的实施;;重症患者营养支持原则; 1） 营养不良状态评估 2） 营养不良风险评估 3） 病情评估;静态营养评定指标;营养风险评分方法（NRS 2002）;对于重症患者，评估热卡耐受较测定热卡消耗更重要 （热卡不足加重营养不良，热卡过多直接加重病情） 以“容许性低热卡”（ 25kcal/kg.d）概念 取代“热卡消耗多少补多少” 和“静脉高营养” 的观念 避免“overfeeding(过度喂养) ”或“underfeeding ”;允许性低热卡: 25 kcal/kg.d 目标热卡：30-35 kcal/kg.d 根据病情轻重调节; 尽可能肠内营养 肠外营养：只在肠内营养禁忌（ 肠梗阻、肠穿孔、肠出血、严重腹腔高压等）或肠内营养不能满足营养需求时（ 食欲差、消化吸收差）辅助;2009年6月ASPEN指南; 2. 如果患者无营养不良，只有发生营养不良的风险，无法EN或EN量不足，何时开始PN？？？; 所有3天内不可能正常进食、又无法进行EN的患者，应该在 24 – 48 小时内加用肠外营养（C）;;4640例ICU患者，随机归入早期肠外营养和延迟肠外营养组 两组在给予早期肠内营养的基础上，分别在入ICU 48小时内或第8天开始肠外营养;2007年 8月-2010年11月， 7个ICU，NRS?3，BMI17;;;该研究隐藏的局限与缺陷 局限在无营养不良的重症患者 BMI17的排除，BMI30的占18-20% 排除了二次入ICU的重症患者 NRS 3分约占45%，NRS 4分占37%，合82% ICU平均停留3-4天;该研究的警示 在无营养不良的重症患者， NRS 3分- 4分，早期积极PN不一定获益 短期内病情、ICU平均停留3-4天能恢复的重症患者，早期积极PN不一定获益 ;1） 糖 2） 脂肪 3） 氨基酸; 葡萄糖: 主要能源物质，4 kcal/g 果糖：每日最大量1000ml，副作用乳酸? 转化糖：由等量的葡萄糖与果糖混合制成 成人常用量每日250～1000ml;重症患者与血糖相关的死亡风险因素; ;1. 外源性葡萄糖输入 150-300g/day，根据血糖控制情况调节 2. 增加脂肪供能比例，占非蛋白热卡的30-40% 3. 减慢外源性葡萄糖输入速度3mg/kg/min 4. 使用外源性胰岛素 5. 严密监测血糖Q1h-6h 6. 如有可能，利用肠内营养，使用含果糖、缓释淀粉、MUFA的高血糖专用配方，如瑞代、益力佳SR、伊力佳 ; Battistella（1997）： 59例创伤患者，随机归入大豆油PN组或无脂肪乳组，营养10天，结果： 大豆油PN组感染率增高，机械通气时间延长，ICU停留时间延长，住院时间延长。 ;Battistella et al.(1997) J Trauma 43:52–58;脂肪乳剂通过不同机理影响免疫;碳链长度;Omega-6 长链脂肪乳剂;2009 ASPEN指南;2011北美5家医院;鱼油未能减少机械通气时间、ICU停留时间、住院时间 鱼油未能降低住院病死率及60天死亡率;鱼油未能改善肺顺应性;该研究的不足： 1.对照组为生理盐水而非其它脂肪乳剂，副作用可能因为脂肪本身而非鱼油中的omega-3脂肪酸 2.单独使用鱼油而非与其它脂肪乳混合，n-6:n-3 1:7 3. 鱼油为分次顿服（7.5ml/次，Q6h），可能导致患者不适 4. 治疗组入组时有更多患者有吸入性肺炎，入组时肺损伤 评分高于对照组，所以结果不可靠，有待继续研究。;JAMA. 2011;306(14):1574-1581;JAMA. 2011;306(14):1574-1581;JAMA. 2011;306(14):1574-1581;两研究对鱼油使用的警示： 鱼油单独使用有可能干扰机体免疫，有待进一步研究证实 （鱼油需与其它脂肪乳混合， n-6/n-3最佳比例2-4:1） 2. 脂肪乳的肠内或肠外输注均需注意速度，顿服或快速静滴对机体不利;脂肪乳配比;;3）氨基酸; ; 重症患者进行全肠外营养时，需要添加0.2–0.4 g/kg/day的L-谷氨酰胺或 0.3-0.6 g/kg/day的L-丙氨酰-谷氨酰胺二肽(Grade A); 重症患者进行全肠外营养时，需要考虑添加谷氨酰胺 (Grade C);推荐意见1：接受肠外营养的重症病人应早期补充谷氨酰胺。（A级） 推荐意见2：静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（B级）; 谷氨酰胺是一种氨基酸，在人体中含量高，占细胞外液及细胞内液游离氨基酸总