儿童肘部损伤- X线诊断课件.ppt

,, ,, 儿童肘部损伤X线诊断 　　　涂占海 肘部损伤是儿童最常见的肢体损伤.但由于肘部复杂的发育解剖学以及一些损伤x线表现轻微致使诊断困难.往往需要同健侧对照以帮助诊断。 小孩柔韧的骨皮质易变形.骨折时缺乏离断的骨折线 (可塑性弓弯)或仅一侧骨皮质见骨折 (青枝骨折) 。这些骨折往往只能通过注意肘部骨的排列不整得以发现。 检查儿童肘部损伤有两个有用的关键的定位界标——肱骨前线和桡骨肱骨小头线。 另外肘部6个骨化中心的位置和排列顺序也应该掌握 ，因为肘部损伤时它们也常受累。 骨骺线青春后期才愈合亦难以与骨折区别 。 儿童肘部有3个特征性损伤：髁上骨折，侧髁骨折，内侧髁上撕脱骨折。 前述的每一种x线界标对检查这些损伤均有用: 肱骨前线用于髁上骨折； 桡肱小头线用于侧髁骨折； 肘部骨化中心的排列顺序用于内上髁骨折。 最后，脂肪垫征 (posterior fat pad sign and anterior　fat pad sail sign后脂肪垫征和前脂肪垫征)对小孩的损伤检查有帮助。 脂肪垫征见于髁上和侧髁骨折 。存在脂肪垫征则应立即注意寻找这些骨折。 肱骨前线 肱骨前线是侧位观定位线。 沿肱骨干皮质前划线与肱骨小头中1/3相交 。 肱骨小头是肱骨远端的骨化中心与桡骨头相关节。 髁上骨折大部分病例中，骨折后移，肱骨小头位于肱骨前线后方。未见骨折线时，这是骨折存在的重要线索 。 诊断髁上骨折的另一个界标是x线片泪滴.它由肱骨远端鹰嘴窝和冠突窝的骨皮质形成 。髁上骨折常使该泪滴变形 。 虽然称为 “髁上骨折,”骨折实际上横贯肱骨髁, 不在髁上.因此，更合适的术语应是“经髁”骨折，即属于关节内骨折，而非关节外骨折 。 肱骨前线沿肱骨干皮质前方画线正常同肱骨小头中1/3相交. 正常的放射线泪滴见于鹰嘴窝和冠突窝皮质聚合处(黑箭). 正常前脂肪垫 (箭头). 3岁小孩髁上骨折.(左)侧位观,骨折通过肱骨远段干骺端骨皮质 (箭头).肱骨远段放射线泪滴破裂 ，肱骨小头移向肱骨前线后方.可见肘后脂肪垫(箭). (右)正位观，骨折穿过肱骨髁. 18个月小孩微细的髁上骨折.肱骨小头骨化中心 (箭)相对于肱骨前线后移.由于只累及未钙化的骨骺未见骨折.肘后脂肪垫 (黑线)及不明显的前脂肪垫帆征可见. 桡肱小头线 肘部的第2个定位线是桡肱小头线.沿桡骨干画线应与肱骨小头中央相交.正侧位均存在该线 。该线用于检查侧髁骨折。 大部分患者骨折清晰可见。偶尔，仅为肱骨远段薄片骨折伴移位。当骨折完全通过骨骺线时，仅见肱骨小头相对于肱桡小头线排列错乱 。 如骨折不移位肱桡小头线正常，骨折仅有的线索可能是脂肪垫征。 虽然检查侧髁骨折最有用，但肘关节脱位时桡肱小头线亦断裂，而髁上骨折时该线完整。 肱桡小头线.沿桡骨干轴线画线应与肱骨小头中央相交 侧髁骨折累及肱骨远段骨骺大部分，骨折明显移位  细微骨折仅累及肱骨远段骨骺很薄的一部分 侧髁骨折：仅累及骨骺软骨板。 侧髁骨折桡肱小头线断裂 ，肘关节脱位 。但髁上骨折肱桡小头线完整。 肘部骨化中心 评估肘部x线的第3个解剖特征 是肱骨远段、尺桡骨近端6个骨化中心。 骨化中心随年龄而变，但其排列恒定。骨化中心的排列顺序可用助记方法记忆: CRITOE, C -Capitellum肱骨小头, R- radial head桡骨小头， I - internal (medial) Epicondyle内上髁, T – trochlea滑车, O – olecranon鹰嘴, E - external (lateral) epicondyle外上髁.骨化中心大概出现于每一奇数年龄 – 1, 3, 5, 7, 9和11岁 用这一记忆法我们可基于肘部x线片确定小孩的年龄.例如，6岁小孩，肱骨小头、桡骨头、内上髁可见 (图 10). 10岁小孩，滑车、鹰嘴骨骺可见. 肘部骨化中心骨龄----------------------------------------------------------肱骨小头 　1岁　　　1–8 months桡骨小头 　3岁　　　3–6 years内上髁 　　5岁　　　3–7 years滑车 　　　7岁　　　7–10 years鹰嘴 　　　9岁　　　8–10 years外上髁 　　11岁　　11–12 years骨骺线闭合年龄 　　14–17 years. 内上髁愈合　　　　　15–18 years. 内上髁骨折 此记忆法在诊断内上髁撕脱骨折中有很大的临床意义，特别是撕脱的内上髁陷入肘关节内时. 内上髁骨折时，骨化中心从它邻近肱骨远端的正常位置移位.撕脱骨片可轻到显著移位 。由于大部分患者损伤在关节外不存在脂肪垫征，与对侧对比有助于判断移位.