急性ST段抬高心肌梗死急诊介入治疗.docVIP

急性ＳＴ段抬高心肌梗死急诊介入治疗 1概述 急性ＳＴ段抬高心肌梗死是冠状动脉急性闭塞的结果，几乎均是动脉粥样硬化病变导致血栓形成，堵住冠脉血流，导致心肌细胞损伤坏死。部分主动脉瓣、二尖瓣病变，人工瓣膜置换术后，也可形成血栓栓塞冠状动脉引起血管急堵，罕见冠脉血管炎、心房纤颤导致血栓脱落栓塞冠状动脉。 再灌注治疗是ST段抬高急性心肌梗死治疗史上的一次飞跃。再灌注治疗的目标是发病早期尽早完全地使梗塞相关动脉恢复冠状动脉前向血流，以期挽救缺血损伤的心肌，从而改善近、远期临床预后。完全再灌注治疗既可经皮冠脉内介入治疗（PCI）方法获得也可通过溶栓治疗方法获得，但PCI成功率达90％，而溶栓治疗成功率50-60％（1）。很显然，急诊PCI是最合适的再灌注治疗措施，但是，对人员、设备和病人距PCI中心路程等限制急诊PCI应用。急性ST段抬高心肌梗死病人属高危状态，治疗涉及许多复杂疑难的问题，是研究十分活跃的领域。其中包括多个抗血小板、抗凝药物，再灌注治疗溶栓与急诊PCI时机选择，严重者涉及心源性休克预防和救治。 2 急性ST段抬高心肌梗死心电图造影临床分型 急性ST段抬高心肌梗死为冠状动脉急性闭塞的结果，按照冠状动脉造影解剖之冠状动脉闭塞部位，结合心电图表现以及临床征象，分为如下6种基本类型（2）。 1 前降支近端闭塞型 前降支开口到第一间隔支前,常常损害His-Purkinje传导纤维血液供给，会出现左前分支或右束支阻滞，双束支阻滞，左束支阻滞和Mobitz Ⅱ房室阻滞。若没有及时有效地血运重建，易出现心源性休克，俗称“widow-maker infarction” 寡妇征梗死。心电图示V1-V6, I ，avL 导联ST 段抬高，常出现室内传导阻滞或分支阻滞，30天死亡率19.6％。 2前降支中段闭塞型 前降支之大对角支后到第一间隔支，近端间隔心肌不受累，一般不会导致传导异常，心肌受损在前侧壁和前壁心尖。大而包绕心尖的供应部分下壁前降支，可以伴有下壁梗死，易出现心尖部血栓和室壁瘤，以及心功能不全。心电图示V1-V6, I ，avL 导联ST 段抬高，伴有或不伴有Ⅱ，Ⅲ，avF导联ST段抬高，30天死亡率9.2％。 3前降支远端闭塞型或大对角支闭塞型 闭塞段在大对角支后，临床表现类似较轻的前降支中段闭塞。如对角支闭塞较少引起严重后果，仅仅涉及侧壁心梗。心电图示V1-V4, 或者I ，avL ,V5-6导联ST 段抬高，30天死亡率6.8％。 4优势型右冠状动脉近端闭塞型 均有下壁、正后壁、侧壁和右室梗死，右室压升高（大于15mmHg）导致室间隔向左室侧移位，导致左室流出道受阻，每博血量降低，导致低血压、休克。心电图示：Ⅱ，Ⅲ，avF导联ST段抬高，伴V5，V6, 右室导联V1和V3R,V4R，或正后壁导联V7-8导联ST 段抬高（伴有V1,V2 R/S1，伴或不伴有ST段压低，avR 导联ST段抬高）。查体应该仔细检查颈静脉压力，S3 奔马律。如未积极血运重建和血液动力学支持，死亡率极高。 2.5 右冠远端或回旋支闭塞型 心电图示孤立Ⅱ，Ⅲ，avF导联ST段抬高，为右优势右冠状动脉后降支或左优势回旋支后降支闭塞，一般预后好，下壁心梗特征性的高迷走放射，心动过缓和低血压，Wenckebach Ⅰ型很常见，通常为良性的过程，如无室速室颤偶使用阿托品外，无需特殊治疗。心电图显示， V5,V6,+V7-8 导联ST 段抬高， 伴有V1或V2导联R波S波，为回旋支远端或优势右冠后侧枝闭塞。如下壁梗死合并V5,V6,+V7-8 导联ST 段抬高， 伴有V1或V2导联R波S波，多为优势右冠状动脉远端分叉前闭塞，或优势回旋支中段闭塞。 2.6 左主干闭塞型 心电图示，除avR外，广泛ST段抬高伴QRS增宽，常伴快速房颤或心动过速，短时间内出现低血压休克。死亡率达90％以上。急性ST段抬高心肌梗死60-90分钟重复12导联心电图非常必要，心电图ST段的变化反映了心肌组织水平的血液灌注，为治疗决策提供重要依据。 3 治疗关键原则和策略 3.1 缓解梗死心绞痛和提高动脉氧分压治疗 吗啡3-4mg 静脉推注，可以重复进行；动脉氧分压低时，尽量使用高浓度面罩加压给氧。 3.2 稳定血液动力学的措施 稳定血液动力学实质上是指提高左心输出量同时提高心脏和外周器官的灌注水平。目前便于介入医生经皮植入的左心辅助装置比较成熟设备Imepla和IABP。Imepla需要跨过主动脉瓣进入左心室，非节律性的连续把左心室的血液泵人主动脉，可惜国内还没有上市。常用的IABP，严格讲并不是真正意义的左心辅助设备，但使用简单方便并且应用久、有许多临床数据的支持，故成为人们常用设备。IABP能够提高主动脉舒张压，增加心肌血供，降低心脏的后负荷降低心肌