精准麻醉：困难气道患者的麻醉管理.pptVIP

困难气道患者的麻醉管理1例 麻醉科 王立泽 病史摘要： 普外科，男患，48岁，身高176cm，体重95kg(BMI=30.6)。 主 诉:右上腹痛1天，伴恶心 现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹 痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未 呕吐，发作时无黄疸无发热，来我院门诊就诊，门诊行彩超检查提示： 胆囊结石，胆囊炎。胃镜检查提示浅表性胃炎。门诊以“胆囊结石伴急 性胆囊炎”收入院。患者发病 以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般， 无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。 病史摘要： 既往史 :既往高血压病史8年，冠心病病史3年，规律服用降压药氨氯地平 10mg/d，阿司匹林肠溶片100mg/d，效果尚可，无烟酒嗜好。无 肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、 食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 体格检查:T 37 ℃，P 70 次/分，R 18 bpm，BP 140 /90 mmHg，神清语明， 心肺听诊无殊。 辅助检查：心电图:窦性心律,ST段改变，超声心动图：主动脉弹性差，左 心收缩功能正常，EF:0.55 腹部彩超：胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙， 囊内 见多个强声回光团，较大约9×7mm，后方伴声影，可随体位改变而移 动。胃镜检查：浅表性胃炎伴HP感染。 化验检查：血常规、血型、凝血时间、血糖、肝、肾功能、离子均无显著异常。 术前诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、高血压、冠心病。 拟在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。 术前访视 麻醉术前评估 体态肥胖、ASAⅡ级。 BP：150/90mmHg、HR：75次/分、冠心病病史但无明显自觉症状。 颈短、颏甲距离＜6cm；张口度正常。Mallampattis Ⅲ～Ⅳ级，既往有鼾症。 拟行术式：腹腔镜下胆囊切除术，预计手术1.5小时。 术前麻醉评估 1、困难气道 2、高血压 3、冠心病 术前评估分析 气道评估指标： 张口度：小于3cm提示置入喉镜困难。 头后仰度：小于80°提示插管困难。 颏甲距离：小于6.0cm提示插管困难。 Mallampattis气道分级：Ⅲ～Ⅳ提示插管困难。气道分级约能预见50%插管困难， Ⅰ级-Ⅱ级气道，插管多无困难， Ⅲ级-Ⅳ级类插管多有困难。 围手术期主要风险为： 1、困难气道，诱导后插管失败可能性大，甚至出现通气困难，继而危及生命。 2、手术毕拔管后，呼吸道阻塞难以自主通气，继而危及生命。 3、高血压，心脑血管意外风险。 麻醉前准备 麻醉经过 1、患者入手术室后，首先进行三方核对患者信息,与患者确认麻醉方式取得配合，上监护BP:150mmHg／89mmHg,HR:90bpm,Sp02：98%，给予咪达唑仑1mg、安抚患者情绪，术前抗生素头孢西丁钠2.0g静点。 2、盐酸戊乙奎醚注射液1mg（起效15min）、去氮给氧、喷壶1%丁卡因3ml口咽表麻、2%利多卡因2ml环甲膜穿刺气管内给药，退针后嘱患者咳嗽，完成声门下表麻、地米10mg。 3、患者清醒自主通气，表麻完善充分后，经口置入硬质可视喉镜，观察到声门，顺利插入7.5mm钢丝气管导管，病人合作性耐受性良好。 4、通过CO2监测仪 观察到连续4个以上的正常呼气末CO2波形，肺部听诊呼吸音（+），胃部听诊水泡音（-），确认插管成功。 麻醉经过 5、顺序给予丙泊酚150mg,顺式阿曲库15mg，瑞芬100ug,连接呼吸机:VSV，设置：VT:600ML, f:12次/分， FiO2:40%, I:E=1:2。 术中监测：BP :115mmHg~130mmHg／65~80mmHg, PCO2:35mmHg， HR :65~80bpm, MAC :0.75, Sp02：99%， Ppeak：18cmH2O。 术中用药:1.5%~2.5%七氟烷，维持MAC在0.7~1 瑞芬太尼0．08~0．1ug／kg．min。 6、手术历时1小时，术中生命体征较平稳。 手术开始后，气道压升高Ppeak：30cmH2O。 BP :130mmHg／80mmHg,PCO2:40mmHg， HR :80bpm,MAC :