急性缺血性脑卒中合理用药思考(丁苯酞讲课).pptVIP

* * * * * 发表在最新一期《Stroke》（2011年5月）上的一篇文章对卒中患者的复发率的临床研究进行了荟萃分析，从而总结出卒中患者长期处于复发的风险中。 * * “脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识，医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评估及病因诊断，针对不同病因，并根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险的患者进行分层，制定出具有针对性的个体化的治疗方案。” ——《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》 * 为了恢复再灌注，在治疗中，一直强调一个概念就是时间就是大脑，因为再灌注是有时间窗的。所以脑血管病什么叫急性期，什么叫超急性期，如果对溶栓治疗来讲，超急性期就是4.5小时，急性期就是发病9个小时。如果9个小时之后我们称为亚急性期。这就提出一个概念叫时间就是大脑，如果脑组织缺血以后，不恢复血流的话大概1分钟丧失190万的神经元也就意味着每小时丢失1亿2千万神经元，8300亿突触和447英里髓鞘， * 无论什么病因什么机制，对于早期的病人，救治的关键不变，关键是再灌注和神经保护治疗。 像这一块儿血管闭塞以后，中间梗死区，周边吧半暗带，如果半暗带保护的话，最关键是早期开通血管。理论上讲早期还有神经保护治疗，非常可惜到现在为止世界上没有研究成功一个神经保护剂，所以早期治疗只留下再灌注治疗。 * 把病人按照早期关键救治点区分成三群人，按时间把病人分成三个时间窗。第一个就是超急性期的时间窗就是发病4.5小时，第二个是急性期的时间窗，我们说是4.5-9小时，9小时以上叫亚急性期。为什么要这么划分呢，因为在这三个关键的时期我们用药的关键不一样。 大家注意4.5小时原则上不推荐动脉溶栓，或者是其他的血管再通方式。 * 为了体现早期救治的速度，所以国际急救协会把卒中早期做了一个7DS的卒中生存链。 * 这是一个示意图，在缺血性卒中发生以后脑组织的变化，所以说越早血管再通，可以挽救的脑组织面积越大，越晚可以挽救的面积越小。 * 为了把7DS能够在院内落实，院内有5个关键救治时间点，第一个关键救治点就是到达医院之后的10分钟，医生要完成的动作…… 一定要开放肘正中静脉，不要开放手背的小静脉，因为后面可能要做灌注检查，只有肘正中静脉才能够耐受。 * 我们看到三个人群都有一个一般治疗，那么一般处理是指什么呢。就是我们临床的基础治疗。最关键的就是血压的调控。指南写得很清楚，如果没有强烈的降压指证的话不要用降压药。 DVT：深静脉血栓Deep Vein Thrombosis * 那么对于特殊的治疗，我们把他分成三个时间段，如果在4.5小时溶栓的三类证据。 * 那么溶栓的过程，大家都很清楚。 溶栓来了以后首先计算rt-PA用量0.9mg/kg，算出总量，其中10%静推，剩下的90%加到100ml或250ml的盐水里面静点，静点时间一定要超过1小时，因为他半衰期太短。溶栓的过程中要给予相关的临床检测。 * 不幸的是，如果病人在4.5小时没有到达我们医院。这个病人在4.5-9小时到达医院，那么这个时候我们需要做的是，除了刚才讲一半处理之外，这个时候要给病人做多模式影像，来判定有没有半暗带。 * 半暗带的概念大家很清楚就是梗死的周边一个血流的下降，但是还没有死亡的地区。 * 那我们怎么看有没有半暗带呢？临床上我们用多模式影像学。多模式影像临床两个策略，一个是多模式磁共振，DWI、PWI、MRA，或者用CT，CT平扫、灌注和CTA。两个技术都可以判定有无半暗带。如果判定有半暗带，我们要恢复再灌注。 * 这个时候有很多恢复再灌注的手段，所以在讲再灌注之前，先把三个名词给大家区分一下。 再灌注不一定开通原来血管，其他血管开通也行。 * 当然除了药物之外，最近几年也出了很多非药物的方式。大家熟悉的MERCI，这是在三年之前，美国FDA批准的。 * 那么还有这也是今年在美国会议上公布的一个研究成果，叫SOLITAIRE，这也是新的一个取栓装置。这样我们可以用不同的取栓装置，配合溶栓治疗把血栓取出来。 * 这是4.5-9小时这段时间，核心的核心是选择性的去开通血管，而不是所有的血管，如果病人超过了9小时，那么这个时候我们没有开通血管的机会。 到现在为止我们没有一个研究在9小时以上开通血管。所以9小时以上的开通血管都是经验性的。所以这个时候我们没有办法开通血管怎么办呢？ * 无论什么病因什么机制，对于早期的病人，救治的关键不变，关键是再灌注和神经保护治疗。 像这一块儿血管闭塞以后，中间梗死区，周边吧半暗带，如果半暗带保护的话，最关键是早期开通血管。理论上讲早期还有神经保护治疗，非常可惜到现在为止世界上没有研究成功一个神经保护剂，所以早期治疗只留下再灌注治疗。 * 说明丁苯肽对病灶微