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* * * * * 发表在最新一期《Stroke》(2011年5月)上的一篇文章对卒中患者的复发率的临床研究进行了荟萃分析,从而总结出卒中患者长期处于复发的风险中。 * * “脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识,医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段,对患者进行全面的风险评估及病因诊断,针对不同病因,并根据危险因素的多寡和严重程度,对不同复发风险的患者进行分层,制定出具有针对性的个体化的治疗方案。” ——《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》 * 为了恢复再灌注,在治疗中,一直强调一个概念就是时间就是大脑,因为再灌注是有时间窗的。所以脑血管病什么叫急性期,什么叫超急性期,如果对溶栓治疗来讲,超急性期就是4.5小时,急性期就是发病9个小时。如果9个小时之后我们称为亚急性期。这就提出一个概念叫时间就是大脑,如果脑组织缺血以后,不恢复血流的话大概1分钟丧失190万的神经元也就意味着每小时丢失1亿2千万神经元,8300亿突触和447英里髓鞘, * 无论什么病因什么机制,对于早期的病人,救治的关键不变,关键是再灌注和神经保护治疗。 像这一块儿血管闭塞以后,中间梗死区,周边吧半暗带,如果半暗带保护的话,最关键是早期开通血管。理论上讲早期还有神经保护治疗,非常可惜到现在为止世界上没有研究成功一个神经保护剂,所以早期治疗只留下再灌注治疗。 * 把病人按照早期关键救治点区分成三群人,按时间把病人分成三个时间窗。第一个就是超急性期的时间窗就是发病4.5小时,第二个是急性期的时间窗,我们说是4.5-9小时,9小时以上叫亚急性期。为什么要这么划分呢,因为在这三个关键的时期我们用药的关键不一样。 大家注意4.5小时原则上不推荐动脉溶栓,或者是其他的血管再通方式。 * 为了体现早期救治的速度,所以国际急救协会把卒中早期做了一个7DS的卒中生存链。 * 这是一个示意图,在缺血性卒中发生以后脑组织的变化,所以说越早血管再通,可以挽救的脑组织面积越大,越晚可以挽救的面积越小。 * 为了把7DS能够在院内落实,院内有5个关键救治时间点,第一个关键救治点就是到达医院之后的10分钟,医生要完成的动作…… 一定要开放肘正中静脉,不要开放手背的小静脉,因为后面可能要做灌注检查,只有肘正中静脉才能够耐受。 * 我们看到三个人群都有一个一般治疗,那么一般处理是指什么呢。就是我们临床的基础治疗。最关键的就是血压的调控。指南写得很清楚,如果没有强烈的降压指证的话不要用降压药。 DVT:深静脉血栓Deep Vein Thrombosis * 那么对于特殊的治疗,我们把他分成三个时间段,如果在4.5小时溶栓的三类证据。 * 那么溶栓的过程,大家都很清楚。 溶栓来了以后首先计算rt-PA用量0.9mg/kg,算出总量,其中10%静推,剩下的90%加到100ml或250ml的盐水里面静点,静点时间一定要超过1小时,因为他半衰期太短。溶栓的过程中要给予相关的临床检测。 * 不幸的是,如果病人在4.5小时没有到达我们医院。这个病人在4.5-9小时到达医院,那么这个时候我们需要做的是,除了刚才讲一半处理之外,这个时候要给病人做多模式影像,来判定有没有半暗带。 * 半暗带的概念大家很清楚就是梗死的周边一个血流的下降,但是还没有死亡的地区。 * 那我们怎么看有没有半暗带呢?临床上我们用多模式影像学。多模式影像临床两个策略,一个是多模式磁共振,DWI、PWI、MRA,或者用CT,CT平扫、灌注和CTA。两个技术都可以判定有无半暗带。如果判定有半暗带,我们要恢复再灌注。 * 这个时候有很多恢复再灌注的手段,所以在讲再灌注之前,先把三个名词给大家区分一下。 再灌注不一定开通原来血管,其他血管开通也行。 * 当然除了药物之外,最近几年也出了很多非药物的方式。大家熟悉的MERCI,这是在三年之前,美国FDA批准的。 * 那么还有这也是今年在美国会议上公布的一个研究成果,叫SOLITAIRE,这也是新的一个取栓装置。这样我们可以用不同的取栓装置,配合溶栓治疗把血栓取出来。 * 这是4.5-9小时这段时间,核心的核心是选择性的去开通血管,而不是所有的血管,如果病人超过了9小时,那么这个时候我们没有开通血管的机会。 到现在为止我们没有一个研究在9小时以上开通血管。所以9小时以上的开通血管都是经验性的。所以这个时候我们没有办法开通血管怎么办呢? * 无论什么病因什么机制,对于早期的病人,救治的关键不变,关键是再灌注和神经保护治疗。 像这一块儿血管闭塞以后,中间梗死区,周边吧半暗带,如果半暗带保护的话,最关键是早期开通血管。理论上讲早期还有神经保护治疗,非常可惜到现在为止世界上没有研究成功一个神经保护剂,所以早期治疗只留下再灌注治疗。 * 说明丁苯肽对病灶微
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