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建筑工程施工安全监督备案
申 请 表
WAS/QR-JSGC-B-004-2005
工程项目:
建设单位:
施工单位:
监理单位:
年 月 日
建筑工程施工安全监督备案申请表
安全监督编号:
工程名称
工程规模
平方米/ 万元
结构层次
房屋高、跨度
高度: m/跨度: m
工程地点
开竣工日期
建设单位
业主代表及电话
施工单位
安全争创目标
监理单位
总监及电话
施 工 现 场 管 理 人 员 名 单
职 务
姓 名
证 书 编 号
联系电话
备 注
项目经理
技 术 员
施 工 员
安 全 员
材 料 员
施 工 现 场 及 周 边 环 境 示 意 图
注:示意图应注明施工现场布置概况,在建工程与周边供电、供气线路的距离关系以及其他周边作业环境情况。(可另附页)
申 请 资 料
申 请 备 案 所 需 资 料
备 案
审 查 意 见
招标投标备案表或直接发包批准通知书
工程施工合同(包括分包合同、监理合同)
施工组织设计(安全技术措施)
吴江市建筑工程项目施工安全保证书
施工单位与项目部的安全生产责任书
施工人员意外伤害保险单(NO. )
安 监 备 案 意 见
建设单位(签章):
年 月 日
监理单位(签章):
年 月 日
项目经理: 施工单位(签章):
年 月 日
安监备案审查意见:
经审查,安全监督备案申请材料符合备案要求,准予备案。
审查人: 年 月 日
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