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晋城妇幼保健院长治分院
病理组织检查申请单
病理号
门诊号
住院号
姓名
性别
年龄
职业
籍贯
送检单位： 科别 病房 床号
末次病理检查号
曾做细胞学检查号
病历摘要及临床所见：（如为妇科患者，请注明月经史、末次月经、妊产次数及主要症状）
辅助检查结果：
手术所见：
临床诊断：
标本类型：
标本离体时间： 年 月 日 时 分
检查材料： 标本固定时间： 年 月 日 时 分
固定液：
送检医师： 接收标本时间： 年 月 日 时 分
注意：1、请详细填写送检单各项内容，自己务必清晰。
2、标本瓶上必须注明病人姓名及住院号。
3、新鲜标本须从速固定于10%福尔马林液内，瓶口宜大，利于取出。
4、眼球最好用Zenker氏固定液加5%~10%福尔马林固定。
5、传然性标本，必须注明处置，并请标明。
检材附记
组织块： 块，脱钙： 块，补切： 块
） 消
） 消 用完
最好、良好
一般、不好
大体标本：留（
取材者
取材者 记录者
切片张数：
其他：
病理检查
病理诊断
复核医师：
年 月 日
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