二甲医院评审涉及“监管”的条款.doc

二甲医院评审涉及“监管”的条款 涉及“监管”的条款 1、 1.4.5.1 B 有主管职能部门监管记录。（制定应急物质和设备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道） 2、 1.5.4.1 B 职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。（有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果）。 3、 2.3.2.2 A 职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院2.3.4.1 B 主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确） 5、 2.3.4.2 B 职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位）★ 6、 2.3.4.3 B 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间2.3.5.1 B 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准） 8、 2.3.5.2 B 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能） 9、 2.4.3.1 B 实施双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施。（在国家基本医疗保障制度框架2.6.3.1 A 实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。（开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。） 11、 2.6.4.1 A 有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。（保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰） 12、 2.8.2.1 C 有指定部门监管。（急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识） 13、 3.1.2.1 A 各科室对本科执行查对制度有监管。（在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实 - 1 - 施正确的操作） 14、 3.1.3.1 B 各科室对本科制度的执行力有监管。（完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度） 15、 3.2.2.1 B 各科室对本科制度的执行力有监管与评价。（有紧急情况下口头遗嘱的相关制度与流程） 16、 3.3.1.1 B 各科室对本科制度的执行力有监管与评价。（有手术患者术前准备相关管理制度） 17、 3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 18、 3.10.1.1 A 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。（针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择） 19、 4.1.1.1 B 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。（有健全的质量管理体系，院长是第一责任人） 20、 4.2.1.1 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施） 21、 4.2.1.2 C 有主管职能部门监管。（有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施） 22、 4.2.1.2 B 职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。（有治疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施） 23、 4.2.1.2 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施） 24、 4.2.2.2 C 有主管职能部门监管。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度） 25、 4.2.2.2 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度） 26、 4.3.1.1 B 职能部门履行监管职责。（依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应） 27、 4.3.1.2 B 职能部门和伦理委