课件：发热待查挑战临床思维课件精选文档.ppt

女性，32岁，发热12天，血压低（80/60），心率快130次/分，心脏听诊无杂音 WBC23G/L，N87%，PLT88G/L，美洛培南抗感染 次日血培养回报G+，改用头孢唑啉+阿米卡星 第三日B超示脾被膜下低回声区，脾局灶性梗死？P70次/分，听诊心前区收缩期杂音。培养回报金葡菌，敏感 超声心动图（心内科） 病例6 病例7 中年男性，因反复发热数月伴有黑便1W入消化科 曾因反复发热住广州两所知名教学医院 胃镜示咽部血管破坏，出血咽入胃内，控制。仍发热，拟放弃，出院前私人关系W6会诊 CT示双侧上颌窦炎，肺部炎症 双上颌窦豆腐渣样物质，清理，培养阴性 血培养：马尔尼菲青霉菌 治疗：两性霉素B，续以伊曲康唑 病例8 58岁女性，发热2个月余。 病初血像高，常规广谱抗生素无效，后发现口腔粘膜白斑，外院诊断成人Still+真菌感染：大剂量激素+抗真菌 以发热，进行性黄疸入我科：激素渐减至停，停抗真菌药，护肝治疗后黄疸消退； 尿路刺激症明显，尿培养出2次奇异变形，1次屎肠球：替考+舒普深 病例8（续） CMV-DNA阳性，阿昔洛韦治疗后CMV转阴 体温正常1周后再现发热，且血三系进行性下降，骨髓抑制 停用抗生素，丙球：5天后热退，2周后血像正常 泌尿系感染，继发药肝、CMV感染，药物热，急性再障 病例9 14岁男孩，因持续发热2个月伴右髋关节处痛（陂行）收入关节骨科 穿刺病理见郎汉细胞，以骨结核转我科 抗痨治疗一个月，仍高热不退 MRI示右髋关节骨质异常信号 骨科会诊以骨肉瘤可能转回手术 病理：淋巴瘤 内容提要 一、发热查因的概念、病因、特点 二、发热查因的诊断思路 三、临床实例 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * Stitched * * * * 1、胆道感染 常有阵发性畏寒、发热，右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧。 可发出现黄疸，但并非其必备表现。 影像学检查往往提示胆道有炎症、结石。 2、肝脓肿 畏寒、发热、全身不适等感染中毒症状，肝区疼痛、局部明显压痛及叩击痛，肋间隙水肿。外周血WBC升高，N升高。往往经影像学检查而证实。 3、膈下脓肿 以右侧居多，病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射。有时可出现膈肌刺激征，局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。 4、感染性心内膜炎 中、长程发热伴感染中毒症状，心脏可闻及2-3级以上杂音， 贫血、皮肤粘膜可见出血点， 可出现心、肺、肾脏、胃肠道栓塞的表现，脾肿大。外周血WBC升高，N升高，血培养阳性等。 5、中枢神经系统感染 包括细菌性脑膜炎、病毒性脑炎/脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、寄生虫性脑膜炎等。 令医生羞愧的“病毒感染” 自然界病毒繁多，人类认识的不多 畏寒、寒战等症状常较轻或无 自然病程较短，一般不超过2周（乙脑、传单等除外） 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传单等除外） 临床确诊仍依赖血清学检测 结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来，国内、外结核病的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐. 长程低热为主，以晚间或午后发热常见，伴消瘦、盗汗、乏力等结核中毒症状。ESR升高，PPD皮试强阳性、T-spot阳性，外周血WBC正常。 令人扑朔迷离的“结核病” 包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等。 诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。 引起发热的另一家族---结缔组织疾病 好发于年轻人，疾病变异度大。 临床表现与败血症极为相似，症状无特异性。 一般以发热伴多形性皮疹、关节症状为常见表现，可有顽固而剧 烈的咽痛。 抗感染治疗无效，糖皮质激素治疗有特效。 诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能。 令人纠结的“成人Still病？” 长程低热为主，可伴乏力、消瘦、贫血等。 全身中毒症状不甚明显。 以淋巴瘤、嗜血细胞综合征、白血病、间皮瘤、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见。 大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。 引起发热的又一群体----肿瘤 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大 16%～30%的患者以发热为首发症状 约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， 易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比 病理诊断困难：淋巴瘤，淋巴结核，组织坏死性淋巴结炎 雪上加霜的“药物热” 致热药物： 较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等 实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾