课件：内科学三篇二心力衰竭.ppt

毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则。 神经系统表现：黄视、绿视等。 毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键。其它：补钾、利多卡因或苯妥英钠 扩血管剂 机制-----扩张动、静脉，降低心脏前后负荷 类型-----扩张动脉、扩张静脉、扩张动静脉 扩张静脉：硝酸酯类---肺淤血，各型均可 扩张动脉：硝苯吡啶、酚妥拉明、ACEI, 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用 扩张动、静脉：硝普钠、肼苯达嗪、哌唑嗪，瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用 注意：低血压，特别是体位性低血压 常用药物 ①硝普钠（sodium nitroprusside）动静脉扩张剂，初始量10μg/min，按每5～10min增加5～10μg/min，直至产生疗效或不良反应 ②硝酸甘油（nitroglycerin）静脉扩张剂为主，外周小动脉扩张作用弱，含服0.3mg/次，静滴10μg/min，可增至50～100μg/min ③酚妥拉明(phentolamine)动脉扩张为主，也扩张静脉，静滴0.1mg/min开始，0.3mg/min维持 ④ACEI类（详见前） 按心功能NYHA分级： Ⅰ级：控制危险因素；ACEI Ⅱ级：ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂；用或不用地高辛 Ⅲ级：ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛 Ⅳ级：ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后慎用β受体阻滞剂 慢性收缩性心力衰竭的治疗小结： 心室舒张不良 左室舒张末压（LVEDP）升高 肺淤血 多见于高血压和冠心病 心室不增大，EF值正常 最典型：肥厚性心肌病变。 舒张性心力衰竭的治疗 心脏起搏器—双腔、三腔起搏器、四腔起搏器（抗心衰治疗、心室再同步化治疗） 心脏移植 非药物治疗 舒张性心功能不全的治疗 去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血 缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂 调整心率和心律: 终止心动过速，房颤?窦性 逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、?-B 、ACEI 不用正性肌力药物和动脉扩张剂 舒张性心力衰竭的治疗 β受体阻滞剂：改善心肌顺应性 钙通道阻滞剂：降低心肌细胞内钙浓度.适用于肥厚性心肌病 ACEI：改善心室重构.适用于高心病和冠心病 维持窦性心律： 利尿剂和硝酸盐制剂：肺淤血时应用 洋地黄及其它正性药物：禁用 顽固性心衰：又称难治性心衰，是指经各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者，可设法纠正。 不可逆性心衰：大多是病因无法纠正，心肌情况已至终末状态不可逆转，其唯一的出路就是心脏移植。 “顽固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭 顽固性心力衰竭 控制相关因素: 风湿活动,感染性心内膜炎,贫血,甲亢,电解质紊乱,洋地黄中毒,肺栓塞 调整用药: 联合应用强效利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药 血液超滤: 顽固性水肿 三腔心脏起搏器（CRT） : 扩心伴一度房室及左束支阻滞，QRS120ms。 不可逆心衰：心脏移植 心脏移植 女，39岁，有风湿性心脏病6年，活动后心悸、气促3年。不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。体检：T 37℃，P110次∕分，R24次∕分，BP110∕70mmHg，紫绀，劲静脉怒张，两肺底可闻及湿罗音，并随体位改变，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。 结合上述病例请思考 ： 1、有哪些症状及阳性体征？ 2、为什么诊断为慢性全心衰竭？ 3、心功能怎么分级? 4、该病人心衰可能的病因是什么？ 5、药物治疗原则？ 急性心力衰竭 Acute heart failure，AHF 由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。 急性右心衰：主要为大块肺梗死引起。 急性左心衰：临床上较为常见，以肺水肿和心源性休克为主要表现，是严重的急危重症。 概念 病因 冠心病：急性广泛前壁心肌梗死,乳头肌梗死断裂,室间隔破裂穿孔 感染性心内膜炎：瓣膜穿孔,腱索断裂 高血压：血压急剧升高 心律失常：快速心律失常,严重缓慢心律失常 治疗因素：输液过多过快 肺水肿：端坐呼吸、口唇青紫、恐惧、濒死感、大汗、咳 粉红色泡沫痰。 体征：心动过速、奔马律、两肺底湿罗音。 AHF的临床严重程度常用Killip分级： 工级：无AHF； Ⅱ级：AHF，肺部中下肺野湿性哕音，心脏奔马律， 胸片见肺淤血； Ⅲ级：严重AHF，严重肺水肿，满肺湿哕音； Ⅳ级：心源性休克。 临床表现 诊断 症状和体征 胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）; PCW