课件：不明原因发热讲义.ppt

* * * * * * * * * 分享内容 概述(定义、病因) 诊断思路和步骤 经验和体会 病例分享(一） 患者男性，木匠，山西农民 乏力、发热、皮疹50余天，加重1周入院于2014年5月19日入院 50天乏力低热、多汗，全身散在红色皮疹，当地查血常规正常，炎性指标高。1周前出现高热。 入院查体：全身多发淋巴结肿大，肝脾轻大。 病例2 女性，74岁，北京市民，发热伴腰痛2月 2月前出现发热，Tmax 38-39度，伴腰痛。人民医院住半月，予抗生素治疗有部分效果。后又到广安门中医院治疗20天无效。腰椎核磁等检查无特殊提示。 入院查体：胸9-10压痛，双肾区叩击痛。 谁比我还惨， 让我知道先! 患者杨x，女性，38岁 入院时间：2012年09月13日16时44分 ? 主 诉：发热皮疹、关节疼痛两周 ? 现病史：2012年8月30日开始出现发热、咽痛、多关节疼痛，Tmax波动在38-39度，热前有畏寒、寒战，热时伴红色充血性皮疹（后背及上肢为主），服用退热药后数小时后，热退疹退，其它伴随症状也明显缓解。9月4日至山西某院风湿科，诊为风湿热，予头孢、左氧氟沙星、依托考昔等治疗，病情无改善，因发现肝功异常转至某院内分泌科，检查发现双侧腹股沟、颈部淋巴结增大；自身抗体均阴性，WBC 20.67*10^9/L， Fer 1054.6μg/L；ALT 102U/L，AST 69U/L，γ-GT438U/L。诊为成人stiil’病。9月8日起予甲强龙80mgx3d，40mgx3d，症情较前好转，但夜间仍有发热、皮疹，最高39℃，故转入我院。 体格检查： T 37.0 ℃ P 73 次/分 BP 120/80 mmHg ，颈部、双侧腹股沟可及数个0.5cm大小淋巴结，活动度科，质软，有压痛，表面光滑。心肺腹查体阴性。双肩关节、肘关节、腕关节、第一掌指关节、膝关节压痛（+），无明显肿胀。 初步诊断 发热皮疹原因待查 （一）?感染性疾病，最常见的为细菌感染，如肺炎链球菌等感染可致发热、咽痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿急、尿频等不适，该患者有咽痛、发热，但无咳嗽、咳痰等相关临床表现，外院多次血培养未见异常，不支持诊断。除了病原学类型，还要注意特殊部位的感染，如感染性心内膜炎可出现发热、皮疹，但皮疹多为血管栓塞所致，该患者皮疹消退快，且心脏未闻及杂音，可能性小，可完善心脏超声；患者肝区叩击痛阳性，需警惕肝脓肿的可能，可完善腹部超声；其次为病毒感染，如柯萨奇病毒、流感病毒等感染可出现毒血症，表现为发热等不适，多有自限性，为7-10天，外周血可出现淋巴细胞比例升高，而该患者病程2周，血常规提示淋巴细胞不高，不支持诊断。其他感染如支原体、衣原体感染，结合外院相关检查，不支持诊断；慢性EB病毒感染、CMV感染可致发热、淋巴结肿大、皮疹，但外院已行相关检查暂不支持。其他地域性感染性疾病，如布氏杆菌病、钩端螺旋体病等有接触史，出现发热、皮疹、关节肿痛、淋巴结肿大等，该患者无疫水等接触史，目前不支持诊断；其他感染呈季节性，如乙脑、流行性出血热等疾病发病多呈秋冬等季节性，该患者无接触史、无相应的临床表现，考虑可能性小；结核感染，可见于各年龄组人群，可出现乏力、盗汗等不适，亦可不出现，该患者发热，仍需考虑结核感染的可能，可完善TB-SPOT等相关筛查指标，必要时可诊断性抗结核治疗。（二）非感染性疾病 (1）自身免疫性疾病：该患者发热、皮疹、咽痛、热退疹出，血白细胞显著升高，血清铁蛋白升高，应考虑成人still病，但该病为排它性诊断，需除外感染、肿瘤性疾病方可诊断，仍有待进一步完善相关检查；目前无口腔溃疡等相关临床表现及辅助检查支持结缔组织病；其次大血管炎，该患者P2略大于A2，影像学提示肺动脉增宽，需考虑大血管炎，但患者目前血管处未闻及血管杂音，目前不考虑；小血管炎，患者外院可疑ANCA阳性，但目前患者无肺、肾等脏器受累的临床表现，考虑可能性小，可复查ANCA；（2）肿瘤性疾病?可分为髓性血液病和实体瘤，髓性血液病可出现发热，该患者临床表现为发热，血常规提示白细胞进行性升高，伴颈前及腹股沟浅表淋巴结肿大，需考虑白血病可能，可完善骨穿等相关检查；实体瘤包括肺癌、肝癌等疾病及血液系统肿瘤如淋巴瘤和多发性骨髓瘤，该患者无咳痰、咯血等肺癌及其他非血液系统肿瘤相关的证据支持。血液系统实体瘤，如淋巴瘤，该患者主要表现为发热、淋巴结肿大、皮疹及关节肿痛，需警惕淋巴瘤的可能，必要时可行淋巴结活检，但淋巴瘤不易确诊，有时数次淋巴结活检未能有淋巴瘤的证据。发性淋巴瘤，该患者无贫血、溶骨性破坏的证据，考虑可能性小，必要时可完善骨髓活检。（3）代谢性疾病，如甲状腺疾病、垂体性疾病亦可表现为发热，但多有特异的临床表现，如甲状腺肿大等不适，该患者仅有发热，无相关特异性