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大面积烧伤病人 护理查房 重症医学科 烧伤定义 烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。 全身反应： 烧伤程度分类 轻度烧伤： Ⅱ。烧伤面积9%以下 中度烧伤： Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。烧伤 面积不足10% 烧伤程度分类 重度烧伤： 烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤 特重烧伤： 烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面积20%以上；或已有严重并发症 简要病史： 患者做午饭时不小心引火烧身，全身多处烧伤，急来我院烧伤科，烧伤科立即给予烧伤冲洗清创术、局麻下行双手环形焦痂切开减张术，术后为进一步监护治疗转入ICU。 简要病史： T36.4℃ P84次/分 R18次/分 BP191/91mmHg 神志清、精神可 既往史：既往有高血压病史3年，收缩压最高180mmHg左右，未给予规律治疗，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种随当地进行 辅助检查 简要病史 专科情况：全身多部位可见烧伤创面，总面积约25%TBSA。创面分布于头部、面部、颈部、双耳廓、四肢。创面肿胀明显，基底苍白色或焦黄色不等，创面基底质韧，呈皮革样改变，可见栓塞血管网，双手指末端血运差，创面感觉迟钝。鼻腔前庭鼻毛烧焦，口唇外翻，咽部轻度充血，无呼吸困难。 诊断： 1.全身多部位火焰烧伤Ⅲ°25%TBSA 2.电解质紊乱 低钠、低氯、低钾血症 3.高血压病（3级 极高危） 治疗计划 1、ICU护理常规，烧伤科护理常规。 2、入科后活血、扩容、化痰、抗生素控制感染，纠正电解质紊乱，抑酸、保护胃黏膜等营养支持治疗。 3、完善相关检查，指导治疗。 护理诊断及预期目标 1.皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有 关 预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈 合 2.体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关 预期目标：血容量恢复，平稳度过休克 期 护理诊断及预期目标 3. 营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关 预期目标：病人营养得到改善，体重稳定 4.有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关预期目标：病人未发生感染的并发症 护理诊断及预期目标 5. 自我形象紊乱与烧伤后毁容肢体残及 功能障碍有关 预期目标：病人认同自我，情绪稳定 6.知识缺乏 预期目标：病人及家属能了解疾病相关 知识 7.潜在并发症：应激性溃疡、压疮等 预期目标：病人未发生并发症 1、保持呼吸道通畅 （1）鼓励伤员深呼吸，正确咳嗽及咳痰。 及时清理呼吸道分泌物，情况允许下进行 翻身拍背。 （2）吸氧 （3）根据痰液性质和粘稠度，给予雾化等 （4）严格呼吸道管理及无菌技术，正确进 行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过15s， 以防机体缺氧。 2.补充液体 ，维持有效循环 （1）遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、 先盐后糖、先快后