哈尔滨医科大学临床麻醉学课件胸科手术麻醉.pptVIP

第一节 剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响 blood flow to the nonventilated lung is decreased by hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV) and possibly surgical compression of the upper lung 吸烟 碳氧血红蛋白（CO-Hb）增加 气道易激性增加 气道分泌物增加 肺部并发症高3-4倍 老年 FEV1下降 PaO2下降 FRC及闭合气量增大 保护性咳嗽反射下降 肺部并发症增加 一般状况：营养 气管：受压、移位 心脏：有无心脏扩大及心肌缺血 肺功能 其他：X 线、支气管造影、CT、MRI 二、术前准备 停止吸烟 控制气道感染，尽量减少痰量 保持气道通畅，防治支气管痉挛 锻炼呼吸功能 低浓度氧吸入 对并存的心血管方面情况的处理 胸科手术麻醉的基本要求 消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸 避免肺内物质的扩散 保持PaO2和PaCO2于基本正常水平 减轻循环障碍 保持体热 消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸 纵隔摆动与反常呼吸严重干扰呼吸，循环功能 麻醉偏浅或手术操作刺激相对强烈 病人有自主呼吸会出现剧烈的纵隔摆动 反常呼吸的程度与摆动气量的大小和气道阻力成正比 应保持呼吸道通畅和有适当的麻醉深度及管理好呼吸 进行呼吸道内吸引时应注意 如麻醉偏浅,应适当加深麻醉 每次吸引的时间一般在成人不宜超过10秒 吸引间歇期内吸氧，避免发生急性缺氧 吸引负压不应超过25cmH2O 吸引管外径不超过气管导管内径的1/2 吸引操作应基本符合无菌要求 吸引要及时 Carlen与White双腔管 防止患侧肺内容进入健侧肺 控制呼吸 减少肺组织损伤 给手术创造好的条件 低氧血症 低血压 心律失常 防止病侧肺内容物进入健侧肺 支气管扩张症，痰液量每天超过50ml 肺脓疡、大咯血 控制通气 支气管胸膜瘘 单侧肺大泡或巨大囊肿 单侧肺支气管灌洗 胸主动脉瘤 全肺切除术 食道肿瘤切除术 肺叶切除 胸腔镜检查或手术 单肺通气应用方法 支气管堵塞法 单腔支气管导管 双腔支气管导管 支气管纱布填塞 麻醉前用药 镇静镇痛药：呼吸功能减退或年老体弱的吗啡和哌替啶等药物慎用或不用；气管或支气管严重狭窄、COPD、哮喘禁用 抗胆碱能药 麻醉诱导 静脉药：安定（咪唑安定）、芬太尼、依托咪酯、异丙酚、氯胺酮等 吸入药：氟烷、安氟醚、异氟醚；七氟醚、地氟醚、笑气 肌松药：足量 麻醉维持 吸入药：氟烷、安氟醚、异氟醚；七氟醚、地氟醚、笑气 静脉药：异丙酚、芬太尼、氟哌啶、氯胺酮等 并用硬膜外麻醉 肌肉松驰剂 麻醉期间监测 血压（有创和无创）、脉搏、心电、中心静脉压、经食道听诊器 脉搏血氧饱和度、血气分析（氧和二氧化碳）、呼气末二氧化碳压力 吸入麻醉药浓度、呼吸阻力、肺顺应性、BIS、肌松 尿量 麻醉期间的呼吸、循环管理 保持呼吸道通畅：分泌物、导管扭曲等 防止支气管痉挛 维持适当的麻醉深度与足够的肌肉松弛 维持良好的通气 维持氧和二氧化碳和血压、心率正常 输血补液 食管手术病人的处理应注意 易发生返流，误吸压迫环状软骨堵住食管的出口 经左侧胸腹切口无需用双腔支气管 不用N2O 引起低血压，心率失常 行淋巴腺广泛清除术，肺淋巴回流能力丧失，易于发生肺水肿，应控制输液 并有食管呼吸道瘘，瘘管多与气管做左支气管相通 术后应保留一段时间气管内导管以防误吸，且便于吸痰和管理呼吸 术后镇痛 胸壁手术：肋间神经阻滞、硬膜外阻滞、全身应用镇痛药，注意呼吸功能 胸内手术：可适量给予吗啡或哌替啶，硬膜外腔局麻药效果佳，也可硬膜外腔注入吗啡；胸膜腔内注入局麻醉药、胸膜腔内注药等 PCIA、PCEA 小结 开胸和侧卧位对呼吸循环的影响 呼吸：肺萎陷、纵隔移动及摆动和反常呼吸 循环：心排出量降低、心律失常 其他：纵隔神经的刺激可引起休克 HPV blood flow to the nonventilated lung is decreased by hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV) and possibly surgical compression of the upper lung Factors inhibit HPV very high or very low pulmonary artery pressures hypocapnia high or very low mixed venous PO2 vasodilators such as nitroglycerin, nitroprusside, -adrener