颈动脉支架成形术并发症及其预防.ppt

降低CAS并发症-病例选择 术前良好的病例选择以及严格的手术适应证把握，是降低颈动脉支架成形手术并发症的首要关键 CEA与CAS为互补关系，而非互相取代，应根据患者病变特点，合理选择颈动脉再通的手术方式 病变相关的危险因素 CAS手术相关的危险因素 钙化斑块 III型弓 溃疡斑块 牛干 病变长度≥15mm* 颈动脉扭曲 累及分叉的病变 需要预扩的重度狭窄 降低CAS并发症-术者经验 严格遵循规范的治疗流程，围手术期充分抗凝，合理使用双联抗血小板药物 独立完成相当数量的颈椎动脉造影（30例），并处理一定数量的简单CAS 病例后（15-20例），方能开展复杂颈动脉病变的治疗 N100例，手术时间、造影剂量及并发症发生率显著降低 全面了解血管腔内介入器械，针对患者特点和病变性质，选择合适导丝、导管、EPD及支架 Am J Surg 2005;190:850-7. */53 目前多项RCT结果表明，CAS的疗效不差于CEA * Wallstent研究是第一个比较CAS与CEA的多中心临床对照试验，但因未使用脑保护装置，CAS组围手术期30天的脑卒中死亡率远高于对照组（12.1% Vs 4.5% ），故被提前终止。目前已有多项临床试验结果表明，CAS与CEA的疗效相似，且并发症发生率接近NASCET与ACAS标准，这与术者经验逐渐丰富有关。 * 哪些是低危颈动脉支架病例，大家都很清楚。 * 术后心动过缓及低血压的危险因素：（1）颈动脉狭窄病变位置，即颈动脉最狭窄部位与颈动脉分叉之间的距离10mm；（2）颈动脉狭窄类型，即是否为偏心性狭窄；（3）斑块性质，是否为纤维性斑块；（4）是否为严重钙化斑块；（5）颈动脉狭窄程度；（6）是否为双侧颈动脉支架成形；（7）球囊扩张压力8atm；（8）右侧颈动脉支架置入；（9）既往心肌梗塞病史； * 为预防此并发症的发生，应严格掌握CAS术中预扩和后扩的指征。当脑保护伞不能通过颈动脉病变或支架释放后残余狭窄20%时，才需要选择合适大小的球囊进行前扩或后扩。扩张要低压、迅速，多扩张即收回。在支架释放和球囊扩张前，经静脉推注阿托品0.4-1mg，以抑制颈动脉窦压力感受器。部分病人通过连续咳嗽动作亦可缓解。当患者出现明显心动过缓或低血压时，治疗采用阿托品或升压药（包括静脉给予去氧肾上腺素或多巴胺）对症处理，并且积极扩容以保证充分的血容量。对侧颈动脉闭塞、合并颅内血管狭窄或冠状动脉病变的患者，应使收缩压维持在120-140mmHg水平，也应注意避免血压过高以减少高灌注综合症的风险。多数患者在术后数小时至2-3天后即可自行缓解，术后持续两周以上的患者较为少见，极少数病例需在术前放置临时起搏器。 * * 如果患者出现短暂性脑缺血发作等明显临床症状，可将罂粟碱30mg或硝酸甘油200-250ug稀释后，直接经颈动脉长鞘向颈内动脉中缓慢注入。间隔数分钟再次造影确认血流通畅后，尽快完成剩余操作。颈动脉痉挛一般在脑保护伞撤除数分钟后缓解 * 颈动脉支架成形术中，造影显示远端脑保护伞锚定区颈内动脉痉挛。 颈动脉长鞘内推注罂粟碱15mg，确认颈动脉血流通畅后，回撤脑保护伞并再次造影显示，颈动脉痉挛消失。 数据来源ICSS，CAS 术后新发脑缺血病灶的比例远超过颈动脉内膜切除术（近3倍）。此类患者虽无明显临床症状，但其远期与认知功能障碍、抑郁和癫痫等发生之间的关系还需进一步跟踪。 * CAS术后，眼底检查显示右眼颞侧及鼻侧视网膜大面积缺血，考虑视网膜动脉主要分支栓塞所引起，并可见远端分支内小栓子 * 严重颈动脉狭窄促使颅内动脉长期最大限度地扩张，以适应较低的血流量，术后血管床不能立即适应增加的灌注压，易发生脑肿胀甚至脑出血等并发症。高龄、长期高血压、颈动脉严重狭窄及对侧颈动脉闭塞是术后高灌注综合征的重要危险因素，尤其对于颈动脉狭窄度超过95%的重度狭窄患者。虽然CAS术后常见心动过缓/低血压，理论上HPS发生率会较CEA 降低，但是仍需重视并预防此并发症的发生。CAS术后两周内多见。 血管造影计算术中脑动静脉循环时间改变（cerebral circulation time，CCT），将术后CCT减去术前CCT值，Cerebral circulation time (CCT), defined as the interval between maximal opacification of the terminal internal carotid artery (ICA) and the cortical vein,was analyzed on lateral views of intracranial angiograms. Images were analyzed using a graphical user int