卫生许可证申请表-示例表格.docxVIP

中华人民共和国卫生监督文书 卫 生 许 可 证 申 请 书 NO●Y-04  申请单位 秦州区××招待所 申请日期 20××年××月××日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 申 请 单 位 秦州区××招待所 经 济 性 质 个体 单位负责人 李×× 法人及法人代表 无 单 位 地 址 天水市秦州区建设路××号 电 话 ×××××× 职 工 人 数 6人 应体检人数 6人 固定资产（万元） 20 使 用 面 积 400平方米 竣工验收认可书证 无 原卫生许可证号 无 申请许可项目：公共场所【住宿】 申报资料及保密要求： 编号 材料名称 份数 1 卫生许可证申请表 2份 2 书面申请 1份 3 公共场所地址方位图、生产经营场所设施平面图和卫生 1份 设施平面图 4 法定代表人或者负责人身份证明 1份 5 房产证明或租赁合同复印件 1份 6 卫生管理制度（包括控烟制度、控烟管理组织、流程图） 1份 7 从业人员健康体检及卫生知识培训合格证明 1份 8 公共场所卫生检测或者评价报告 1份 9 企业名称预先核准通知书或营业执照复印件 1份 10 其它相关资料 1份 以上资料均真实合法，如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章）：秦州区××招待所法定代表人或负责人（签字）： 李×× 法定代表人或负责人身份证号××××××××× 卫生设施： 三防设施：配备纱门、纱窗；木门下端装有金属防鼠板；下水道出口处有金属隔栅；有灭蝇灯。 消毒设施：有消毒柜、紫外线灯。 保洁设施：有保洁柜。 加工用水：水质符合国家《生活饮用水卫生标准》；二次供水有完善的水源卫生防护措施。 机械通风、排气设施：有排气扇。 废弃物存放：各场所设置密闭的废弃物存放容器。 设有从业人员更衣室，有洗手消毒设施。 有水冲式厕所，设有洗手设施。 主 管 部 门 意 见 （公章） 无 年 月 日 收 到 申 请 书 日 期 年 月 日 卫生监督员 经 办 监 督 员 意 见 卫生监督员 年 月 日 卫生监督机构审批许可项目 （公章） 年 月 日 发 证 日 期 及 编 号 年 月 日 编号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 所长审批意见： 备注： 卫生许可证申请书填表说明 1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。 2、填写时要用钢笔或中性笔，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3、申请单位：写明单位全称，不能省略及缩写。例如：“天水市×××集团××厂”不能只写“××厂”。 4、经济性质：应与工商营业执照上的经济性质相一致。 5、单位负责人：本单位现在的具体总负责人，要与法定代表人相区别。 6、法定代表人：必须是单位的法人代表，如果本单位隶属某公司，本身无法定代表人应填写所属公司的法定代表人（个