《病历书写基本规范》-与原“试行”版的主要区别.ppt

第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 此条对原规定做了大量的修改 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 电子病历基本规范 二0一0年三月 电子病历基本规范 共五章三十六条。 第一章：总则 第二章：电子病历基本要求 第三章：实施电子病历基本条件 第四章：电子病历管理 第五章：附则 电子病历基本规范 第一章第三条： 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 电子病历基本规范 第一章第七条： ……电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 电子病历基本规范 第一章第八条： 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 电子病历基本规范 第一章第十条： 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 电子病历基本规范 第一章第十二条： 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。 电子病历基本规范 第一章第十三条： 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 电子病历基本规范 第四章第二十条： 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。 电子病历基本规范 第四章第二十一条： 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。 电子病历基本规范 第四章第二十二条： 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。 电子病历基本规范 第四章第二十三条： 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版应当统一规格、字体、格式等。 电子病历基本规范 第四章第二十五条： 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。 电子病历基本规范 第四章第二十七条： 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按以下要求提供材料： 电子病历基本规范 第四章第二十七条： （一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明； 　　（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； 　　（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； 电子病历基本规范 第四章第二十七条： （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； 电子病历基本规范 第四章第二十七条： （六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 电子病历基本规范 第四章第二十九条： 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部《医疗机构病历管理规定》执行。 电子病历基本规范 第四章第三十二条： 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。 电子病历基本规范 第五章第三十六条： 本规范自20