申请人基本条件和申请生产食品情况表.doc

申请人基本条件和申请生产食品情况表 申 请 人 基 本 条 件 汇 总 申请人名称或预核准名称 填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称 （应与营业执照或预核准名称、公章填写严格一致）（无公章的企业除外） 食品生产许可证 编号 （换证申请和扩项申请时填写） 生产场所地址 填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等 法定代表人或负责人 ××× （应与营业执照或企业名称预核准通知书一致） 经济性质 填写营业执照或企业名称预核准上的经济类型 营业执照编号 （如有时） 按照营业执照填写 企业代码 （如已设立时） 按组织机构代码证填写 主要管理和 技术人员数 ×××人 按企业实际情况填写 生产厂房 建成时间 ×年×月×日 占地面积 ××× 米2 建筑面积 ××× 米2 申 请 生 产 食 品 情 况 申证单元及 食品品种明细 申证单元：按细则规定的单元名称填写 （食品品种明细 ） （可附页） 按企业实际生产产品填写 执行食品安全标准 或企业标准 标准号：填写所执行的所有标准编号及名称，如GB/T13662-2008《黄酒》 年设计能力 吨 年实际产量 （企业已设立时） 吨 申请人治理结构 职责 姓名及身份证（明）文件号码 法定代表人 负责企业全面工作 杨XX/340111XXX 负责人 负责食品安全工作 王XX/340111XXX 投资人 注：本表需附治理结构图。 申请人生产加工场所有关情况 序号 申请人各生产场点、工艺、工序名称 该生产场点、工艺、工序所在地 该所在地有权使用证明材料 企业有多个生产场点的应逐一填写，（如生产场点A、生产场点B等） 按企业申报产品的具体工艺流程的顺序来填写 填写生产场点地名或车间名称 房产证、土地证、租赁合同、乡镇及以上政府开具的土地使用权证明等 注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求； 2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 序号 设备设施名称 规格型号 数量 安装使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 完好状态 购置或租用日期，购置资产证明或租用证明 对照该产品实施细则规定的要求，填写企业实际具备的生产设备、设施。一般按生产工艺流程填写。填写设备名称时不得填写俗名和别名；设备、设施按该产品实施细则的规定。 ××××××× ××××××× ××××××× 指设备铭牌、说明书中标明的尺寸、规格、等级等 ××××××× ××××××× ××××××× 按企业实际所配备的生产设备、设施的数量填写 1 1 1 指设备、设施实际使用的场所或工序，如某车间等 具体生产车间 具体生产车间 具体生产车间 对国产设备，填写生产企业的全称；对进口设备，可只填写国家名称；对自行设计、制造的设备、专用机械、工装填写自制 ×××××有限公司 英国 自制 按设备铭牌、合格证、或说明书中主要的生产日期填写 ×年×月×日 ×年×月×日 ×年×月×日 指设备的完好程度，一般分为完好、待修和报废三种，按照设备、设施的实际状态填写 完好 完好 完好 1、按设备台帐中设备购进日期填写；自制设备按设备档案中竣工日期填写 2、附购买发票（如无，企业需上交自我承诺） ×年×月×日（采购证明以附件形式附在该页后面） ×年×月×日（采购证明以附件形式附在该页后面） ×年×月×日（企业自制设备自我申明以附件形式附在该页后面） 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 类别 序号 名 称 型号 规格 精度 等级 数量 检定有效截止期 使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 自行购置的仪器、设备 1 按与申报产品单元相关的采购、过程