心内科慢性心衰药物治疗新进展.pptx

个人简介赵玉兰 心内科主任郑州大学第二附属医院 教授 博士生导师 中华医学会全科医师分会委员河南省医学会全科医学会副主任委员河南省高血压专家委员会副主任委员河南省医学会高血压防治专业委员会副主任委员河南省医学会心血管专业委员会常委河南省健康管理学会心血管分会副主委河南省健促会心血管疾病防治专业委员会副主任委员从事心血管内科的临床、科研和教学工作32余年论文50余篇 著作4部 科研项目20项 国际合作项目3项慢性心力衰竭药物治疗进展 郑州大学第二附属医院心内科 赵玉兰内容慢性心衰药物治疗“金三角”理念2.慢性心衰治疗中β受体阻滞剂的管理3.新型药物在心衰治疗中的应用慢性心衰分类诊断标准射血分数降低心衰(HF-REF)收缩性心衰典型心衰症状典型心衰体征LVEF40%射血分数保存心衰(HF-PEF)舒张性心衰 典型心衰症状 典型心衰体征LVEF正常或轻度降低左心室未扩大有相关结构性心脏病慢性心衰患者推荐检查项目12导联心电图胸部X线超声心动图心脏核磁共振成像核素心室造影及核素心肌灌注显像全血细胞计数血液生化检测甲状腺功能BNP、 NT-proBNPMR-proANP新指南建议用中间区域心房利钠肽前体（MR-proANP）心力衰竭的辅助检查---6分钟步行试验用于评定患者的运动耐量简单易行、安全方便评价心脏的储备功能、评价心衰治疗的疗效要求患者在平直走廊尽可能快走，测定6分钟步行距离：150m为重度心衰150-425m为中度心衰426-550m为轻度心衰2014年指南推荐：可攺善预后的药物 适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者 1. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (Ⅰ，A) 2. β受体阻滞剂（Ⅰ，A）金三角 3. 醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A) 4.血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (Ⅰ，A) 5. 伊伐布雷定 用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B) 替代用于不能耐受β阻滞剂患者(Ⅱb，C)2014年指南给予ARB的定位 ----获益证据稍欠药物 ARB对EF≤40％(NYHA II-IV级)且因咳嗽不能耐受ACEI患者，推荐应用ARB(应接受β-阻滞剂和MRA)以降低心衰住院和早亡危险 I A ARB对EF≤40％(NYHA I-IV级)、尽管用了ACEI和β-阻滞剂仍持续存在症状、不能耐受MRA患者，推荐用以降低心衰住院危险 I A ARB不是首先推荐的药物，用来替代ACEI新指南推荐应用醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂是继β受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率及心衰死亡率，该药与ACEI长期联合治疗疗效与安全性均较好.在有症状收缩性心衰患者中，MRA 已替代血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）， 成为三种关键神经激素受体阻滞剂之一。醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应证扩展 建议经血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β 受体阻滞剂充分治疗后仍有症状 (NYHA Class II-IV) 心衰患者以及射血分数≤35％患者，应用 MRA如安体舒通或依普利酮以降低心衰住院和过早死亡风险（I A ）。心衰标准治疗的“金三角”慨念 应“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂尽早-是指在“黄金搭档”后不论其疗效，可立即加用广泛-是指只要没有禁忌症（估计eGFR≤30 ml/min和血钾 ≥5 mmol/L），所有Ⅱ~Ⅳ级心衰患者（EF≤35%）均可用 不需要等待-ACEI和β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量在治疗早期就形成了这3种药物合用和 并驾齐驱的局面，形成了一个“金三角”。第一步 利尿剂（只要有液体滞留）第二步ACEI或β阻滞剂笫三步ACEI+ β阻滞剂 (黄金搭档)第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯 金三角 ：ACEI＋β阻滞剂＋醛固酮拮抗剂2014中国心衰指南更新了慢性心衰药物治疗步骤 2014年新指南推荐：可攺善症状的药物推荐于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者利尿剂(Ⅰ, C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者 2. 地高辛 (Ⅱa，B)内容慢性心衰药物治疗“金三角”理念2.慢性心衰治疗中β受体阻滞剂的管理3.新型药物在心衰治疗中的应用在心衰治疗中β受体阻滞剂管理β受体阻滞剂降低慢性心衰全因死亡率尤其心脏性猝死率作用不可缺且不可替代。伴糖尿病、慢性阻肺病，老年患者均可应用，既往有哮喘发作史患者，仍应尝试。新指南积极推荐应用β受体阻滞剂，要求达到目标剂量或最大耐受剂量，是拥有大量研究证据支持且合理，不容动摇。?β受体阻滞剂显著降低心衰患者的死亡率纳入3991名慢性充血性心衰患者(平均年龄40~80岁，NYHA分级II、III或?IV，LVEF＜40%)，其中1990名随机接受美托洛尔12.525mg/d治疗，2001名患者随