《餐饮服务许可证》变更申请书.doc

PAGE PAGE 3 《餐饮服务许可证》变更申请书 申 请 单位： 申请 日期： 德州市食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、经济性质有“国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙企业、其他企业、港澳台投资企业、外商投资企业、个体工商户、农民专业合作社。” 三、经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 四、所附资料均用A4纸打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小二号黑体字）或复印，逐页加盖申请单位公章，无公章的由申请单位法人/负责人（或经办人）逐页签字，每份资料按申请书所附资料栏内顺序排列并装订成册。 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 单位名称 法定代表人/负责人 经营地址 使用面积（m2） 类别 备注 经济性质 固定资产（万元） 职工人数 体检人数 联 系 人 联系电话 原餐饮服务 许可证号 邮 编 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 所附资料： □1.名称变更： □（1）《餐饮服务许可证变更申请书》； □（2）《餐饮服务许可证》复印件（领新证时上缴原件）； □（3）法定代表人或者业主身份证原件及复印件； □（4）变更前后的《营业执照》副本复印件或《企业名称变更核准通知书》； □（5）委托代理人的身份证复印件及委托书。 □2.法定代表人（负责人）变更： □（1）《餐饮服务许可证变更申请书》； □（2）《餐饮服务许可证》复印件（领新证时上缴原件）； □（3）变更前后的《营业执照》副本复印件； □（4）新法定代表人（负责人）身份证原件及复印件； □（5）上级主管部门或股东会（董事会）决议； □（6）健康体检合格证明； □（7）不属于被限定人员的说明资料； □（8）委托代理人的身份证复印件及委托书。 □3.地址门牌号变更（实际经营场所未改变）： □（1）《餐饮服务许可证变更申请书》； □（2）《餐饮服务许可证》复印件（领新证时上缴原件）； □（3）法定代表人或者业主身份证原件及复印件； □（4）提供相关部门出具的地址门牌号变更证明材料； □（5）委托代理人的身份证复印件及委托书。 □4.许可类别、备注项目及布局流程、主要卫生设施变更： □（1）《餐饮服务许可证变更申请书》； □（2）《餐饮服务许可证》复印件（领新证时上缴原件）； □（3）法定代表人或者业主身份证原件及复印件； □（4）变更后的食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图和主要设备设施数量、位置和运行状况； □（5）委托代理人的身份证复印件及委托书。 序号 名称 数量 位置 备注 食品安全设施： 不属于被限定人员的声明 申请人 身份证号码 ，不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条规定的在1年、3年或5年内不得再次申请《餐饮服务许可证》的情形。 无违反《食品安全法》规定聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的行为。 特此声明！ 法人代表人或负责人（业主）签名（盖章）： 年 月 日