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内镜下黏膜剥离术（ESD） 围手术期护理 苏北人民医院 内镜中心 概述 术前准备 术中配合 术后护理 一、概述 定义 切除深度：粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层 特点 ①较大病变的整块切除 ②准确的病理诊断分期 ③在我国,ESD应用于临床始于2006年,经过6年的不懈努 力,目前该技术已日益普及。 内镜黏膜下剥离术（ESD） 是指利用各种电刀对大于 2cm的病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术。随着内镜 器械的不断发展,ESD已成为消化道早癌及癌前病变的 首选治疗方法。 消化管壁结构层次 1 高回声 相当于粘液与上皮的界面 2 低回声 相当于粘膜肌层 3 高回声 相当于粘膜下层 4 低回声 相当于固有肌层 5 高回声 相当于浆膜（或外膜） 主要适用于EMR（内镜下粘膜剥离切除术不能整片切除的超过 2cm的癌前病变或无淋巴结转移的早期癌，以及超过2cm的平坦型病变。 适应症： 食管病变 胃病变 结肠病变 一、概述 1）Barrett食管 2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌 3）食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗 4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等 食管病变： 一、概述 1）早期胃癌 ①肿瘤直径 ≤2cm，无合并 存在溃疡的未分化型粘膜内癌；②不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；④肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层癌。 2）癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗 3）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。 胃病变： 一、概述 1）巨大平坦息肉 直径﹤2cm的息肉采用EMR，直径﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。 2）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。 3）类癌 尚未累及肌层的直径2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。 结肠病变： 一、概述 禁忌症： 严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍 病变抬举症阴性 有胃肠镜检查禁忌症者 肿物表面有明显溃疡或瘢痕者； 超声内镜提示癌已侵润粘膜下2／3以上者 不具备无痛内镜条件的医疗单位， 对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗。 一、概述 出血 穿孔 疼痛 治疗风险: 最常见的并发症,其中以术中出血较为常见 出血 胃ESD穿孔率为1.2%~9.7%?即使是一个技术较成熟的治疗中心,胃ESD穿孔率一般也有4%左右；食管ESD的穿孔率为0~6%,食管ESD术后局部复发率为0.9%~1.2%；结直肠ESD的穿孔率为4.7%,局部复发率为1.2% 术后的疼痛一般较轻微,通常患者可以忍受 穿孔 疼痛 一、概述 可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。 与外科手术相比， ESD创伤小，患者易耐受 同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。 优势： 一、概述 实施ESD前,术者应向患者及家属详细讲解ESD操作过程和可能的结果以及存在的风险,并签署知情同意书?知情同意书应明确表述ESD可能发生的并发症及其后果?对于拟行ESD的消化道早癌患者,应在术前告知患者术后可能存在复发或转移的风险,追加外科手术等其他治疗的可能 二、术前准备 1.知情同意 术前必须行凝血功能检查,包括血小板计数?凝血 酶原时间(PT)或国际标准化比值(INR)等,指标异常可能增加ESD术后出血的风险,应予以纠正后实施ESD?对服用抗凝药的患者,需心内科医生评估原发病高危或低危风险,并酌情停药。 2.患者准备 二、术前准备 3.受检查者术前禁饮禁食6-8h，促使胃排空，便于检查及手术。 4.心理护理 5.利多卡因胶浆10ml,阿托品0.5mg肌注，必要时备血 6.建立静脉通道，备心电监护、吸氧装置等 二、术前准备 1）针状刀 2）IT刀 3）Hook刀 4）海博刀 5）圈套器 6）氩气刀（APC） 7） 注射针 8） 五爪钳 9） 热活检钳 10）奥林巴斯小钛夹 11）波士顿大钛夹 12）组织胶。。 7.器械、药品准备: 盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素、靛胭脂、透明质酸钠 卢格氏液 二、术前准备 标记、切开 取标本 注射 止血 切开 凝固 热止血钳 APC 热活钳 海 博 刀 网篮 注射针 尼龙绳 钛夹 圈套器 喷洒管 三、术中配合 手术过程： 暴露病变 固定标本 局部止血 粘膜剥离 标记 粘膜注射 染色 四、术中配合 1、术中护士应全神贯注，