内科学主治医师考试基础知识之一.doc

HYPERLINK http://514 免费提供各种资格考试真题、模拟题、练习题、精选题及答案 HYPERLINK http://514 免费提供各种资格考试真题、模拟题、练习题、精选题及答案 内科学主治医师考试基础知识之一 第一章　常见症状与体征 基本概念、正常值、分类（位于中间的一个或两个是考试的重点）、常见原因、发病机制、伴随症状的常见疾病。 第一节　发　热 　　一、概　述　　发热是指体温超过正常上限（腋温37℃，口腔温度37.2℃、肛温37.7℃）。人体正常体温范围随测量部位不同而不同，腋温36℃～37℃，口温36.3℃～37.2℃，肛温36.5℃～37.7℃。　　正常人上午体温较低，下午略高，24小时内波动不超过1℃。女性在月经周期中、排卵后体温较高。　　发热的临床分度（重点掌握中度发热和高热，超纲的内容）　　以口腔温度为标准，可将发热程度分为：　　低热：体温为37.3℃～38℃。　　中度发热：体温为38.1℃～39℃。　　高热：体温为39.1℃～41℃。　　超高热：体温为41℃以上。　　发生机制　　发热的原因很多，发生机制比较复杂，但基本发病环节已比较清楚如下图。　　　　发热的主要机制为：外致热原（细菌外毒素、内毒素等）和某些体内产物（抗原抗体复合物、某些类固醇、尿酸结晶等）等发热激活物作用于机体免疫系统的一些细胞，如单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞等，产生内生性致热原（又称为白细胞致热源），主要是一些炎性细胞因子，包括白介素1（IL-1）、白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）等。这些内生性致热原（内源性致热源，简称内热源（EP））作用于下丘脑的体温调节中枢，使体温调定点升高。然后机体出现骨骼肌收缩、寒战，产热增加，同时皮肤血管收缩，散热减少，出现发热。　　外源性致热源：如病原微生物（细菌、病毒、衣原体、真菌等微生物）及其产物，炎性渗出物，无菌性坏死组织，抗原抗体复合物等，其特点为分子量较大，不能直接作用于体温调节中枢，需通过内源性致热源发挥作用。能激活中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞释放EP。　　内源性致热源：简称内热源（EP）：由中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞所释放又称为白细胞致热源，如白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素 (IFN)和白细胞介素-6（IL-6）等细胞因子，这是目前已明确的四种主要EP，其特点为分子量较小，可通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上升，导致产热增加，散热减少，体温上升。　　发热可以增强机体吞噬细胞的活动及肝脏的解毒功能。但严重发热可对器官和组织造成严重的损害，可引起脱水和电解质紊乱，可因心率快而诱发或加重心力衰竭，体温在42℃（热限）以上可使一些酶的活力丧失，使大脑皮层产生不可逆的损害，最后导致昏迷，直至死亡。　　二、常见病因　　发热的病因包括感染性和非感染性两大类，感染性发热更为常见。　　（一）感染性发热　　各种病原体感染引起的全身性或局灶性感染性疾病均可导致发热。　　（二）非感染性发热　　包括多种不同的疾病：　　1.结缔组织病　如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎、多发性肌炎和皮肌炎、混合性结缔组织病、风湿热、成人still病等。　　2.恶性肿瘤　包括各种恶性实体瘤（以消化道肿瘤、肝癌、肾癌、前列腺癌等多见）及白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液系统恶性肿瘤。　　3.无菌性组织坏死　如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死、大面积烧伤、大手术所致组织损伤、内出血、急性溶血等。　　4.内分泌疾病　如甲状腺功能亢进症（包括甲状腺危象）、嗜铬细胞瘤等。　　5.中枢神经系统疾病　如脑出血、脑外伤、中枢神经系统变性疾病、丘脑病变等。　　6.物理因素　如中暑、放射线病等。　　7.其他　如植物神经功能紊乱影响正常体温调节，可产生功能性发热，包括感染后发热和功能性低热。　　三、发热的临床特点　　（一）发热的特征　　1.发热的诱因、起病缓急、病程、加重或缓解因素　　急性起病，病程少于两周者为急性发热，主要由感染引起；　　两周以上体温超过38℃为长期发热，常由感染、肿瘤和结缔组织病引起，但仍以感染为主要原因；　　体温在38℃以内的非生理性发热，持续1个月以上者，称为慢性低热，可见于器质性疾病和功能性低热。　　2.热型　对发热的诊断和鉴别诊断有帮助。常见的热型包括：　　（1）稽留热：体温持续在39℃～40℃以上达数天或数周，24小时内波动范围不超过1℃。见于大叶性肺炎（肺炎球菌肺炎）、伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎等；（极（稽）大伤脑筋）　　（2）弛张热：体温在39℃以上，24小时波动范围达2℃以上（最高与最低体温