广东省护士首次注册材料审核登记表.doc

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PAGE - - PAGE 13 - - 广东省护士首次注册材料审核登记表 姓 名 执业证书编号 工作单位 联系电话 提交材料一览表 1.注册申请表 2.身份证 3.资格证(或成绩单) 4.毕业证 5.学历验证或计划内招生证明 6.医疗机构聘用证明 7.身份证照两张 8.健康体检表 9.临床实习证明 10.医疗卫生机构许可证副本 (执业单位集体提供) 单位审验 区局审验 市局审验 省厅审验 审验人员签名: (单位) (县市、区局) (地市局) (省厅) 备注:1、此页放在申请材料首页,请单面打印。 2、广东省护士执业注册申请审核表附在审核登记表后,并请双面打印。 附件1 护 士 执 业 注 册 申请审核表 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。 3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。 4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。 5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。 6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士执业注册申请审核表 填报日期: 年 月 日 申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 通过护士执业资格考试时间 年 考试成绩 毕业学校 所学专业 学 位 学 历 毕业时间 年 月 日 学 制 健康状况 专业学习经历 2.拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 单位登记号 行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区) 邮政编码 单位电话 3.是否首次注册 是□ 否□ 4.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情 现技术职称 现工作科室 职务 工作类别 参加工作时间 年 月 日 工作经历 5.申请人签名 6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写) 工作单位意见: 同意□ 不同意□ 单位法定代表(授权者)签字 单位盖章 填写日期 年 月 日 7.注册机关意见(由注册机关填写) 准予注册□ 护士执业证书编号: 不准予注册□ 不准予注册理由: 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 身 份 证 复 印 件 贴照片处 毕业证复印件 学历验证证明 或计划内招生证明 附件7 护士执业注册临床实习证明 今有______________学校护理专业______年级_____班学生_______在我医院完成__ _月临床实习。实习临床专科如下: 临床实习专科 实习时间 证明人 内科 外科 妇科 儿科 其他: 特此证明。 实习手册查验: 护理部(签名盖章) 二〇〇 年 月 日 资格证或者成绩单复印件 医疗机构录用或聘用人员证明 兹有 为我院护理工作人员,经临床理论及技术考核合格,拟安排在 岗位(填写到最小护理单元),同意其申请护士注册。 日期: 单位盖章: 附件6 广东省护士执业注册健康体检表 姓 名 性别 出生日期 照片 (加盖体检医院公章) 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见: 签名: 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳

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