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广东省护士首次注册材料审核登记表
姓 名
执业证书编号
工作单位
联系电话
提交材料一览表
1.注册申请表
2.身份证
3.资格证(或成绩单)
4.毕业证
5.学历验证或计划内招生证明
6.医疗机构聘用证明
7.身份证照两张
8.健康体检表
9.临床实习证明
10.医疗卫生机构许可证副本
(执业单位集体提供)
单位审验
区局审验
市局审验
省厅审验
审验人员签名: (单位) (县市、区局) (地市局) (省厅)
备注:1、此页放在申请材料首页,请单面打印。
2、广东省护士执业注册申请审核表附在审核登记表后,并请双面打印。
附件1
护 士 执 业 注 册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
申请人情况
姓 名
性 别
民 族
出生日期
年 月 日
国 籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间
年
考试成绩
毕业学校
所学专业
学 位
学 历
毕业时间
年 月 日
学 制
健康状况
专业学习经历
2.拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
行政区划
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)
邮政编码
单位电话
3.是否首次注册
是□ 否□
4.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情
现技术职称
现工作科室
职务
工作类别
参加工作时间
年 月 日
工作经历
5.申请人签名
6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□ 不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期 年 月 日
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予注册□ 护士执业证书编号:
不准予注册□ 不准予注册理由:
注册机关盖章
填写日期 年 月 日
身 份 证 复 印 件
贴照片处
毕业证复印件
学历验证证明
或计划内招生证明
附件7
护士执业注册临床实习证明
今有______________学校护理专业______年级_____班学生_______在我医院完成__ _月临床实习。实习临床专科如下:
临床实习专科
实习时间
证明人
内科
外科
妇科
儿科
其他:
特此证明。
实习手册查验:
护理部(签名盖章)
二〇〇 年 月 日
资格证或者成绩单复印件
医疗机构录用或聘用人员证明
兹有 为我院护理工作人员,经临床理论及技术考核合格,拟安排在 岗位(填写到最小护理单元),同意其申请护士注册。
日期:
单位盖章:
附件6
广东省护士执业注册健康体检表
姓 名
性别
出生日期
照片
(加盖体检医院公章)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出 生 地
民族
婚否
既往病史
家 族 史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
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