河北省护士注册体检表.doc

附件4 河北省护士注册体检表 姓 名 性 别 民 族 照片 出生日期 出生地 婚 否 身份证号 联系电话 工作单位 家族史 既往病史（请如实提供既往病史，隐瞒病史责任自负，在每一项后面打√） 精神病 有□ 无□ 心血管病 有□ 无□ 癔病 有□ 无□ 脑血管病 有□ 无□ 癫痫病 有□ 无□ 慢性肾炎 有□ 无□ 严重神经官能症 有□ 无□ 糖尿病 有□ 无□ 吸食、注射毒品史 有□ 无□ 慢性呼吸系统疾病 有□ 无□ 传染性疾病 有□ 无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□ 无□ 其他疾病 有□ 无□ （上述各项如有，请具体注明） 内 科 血压 心脏及血管 医师意见： 签字： 肺及呼吸道 腹部器官 神经及精神 其他 外 科 身高 体重 医师意见 签字： 皮肤 头、颈 脊柱 四肢 肛门生殖器 其他 眼科 裸眼/矫正视力 眼底 医师意见： 签字： 色觉 其他 耳鼻喉 听力 嗅觉 医师意见： 签字： 耳鼻咽喉 其他 心电图检查 医师签字： 胸部X线检查 医师签字： 腹部超声检查 医师签字： 化验结果 血常规： 肝功能： 肾功能： 其他： （必查项目：血常规、肝功能、肾功能） 体检结果 主检医师签字： 体检医院盖章 年 月 日