应激性溃疡之治疗与预防.ppt

应激性溃疡的预防和治疗PREVENTION AND TREATMENT OF STRESS ULCER 应激性溃疡的定义 严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡及合并出血等 应激性溃疡的同义词 急性胃黏膜病变 （Acute Gastric Mucosal Lesion，AGML） 急性糜烂性胃炎 急性出血性胃炎 急性胃十二指肠溃疡 急性胃黏膜出血 急性胃黏膜血管收缩综合症 上消化道急性应激性黏膜病变 （Acute Stress Mucosal Lesion，ASML） 应激性溃疡分型 应激性溃疡 创伤、大手术、严重感染、休克、肝衰、肾衰、ARDS、多器官功能衰竭、DIC、严重精神刺激、机械通气 Curling溃疡 大面积烧伤(35%) 药物性溃疡 NSAIDS、类固醇等 Cushing溃疡 颅脑疾病：外伤、出血、梗塞、肿瘤、感染、手术等 应激性溃疡的发病机制 应激性溃疡的发病机制——胃粘膜保护机制削弱 黏膜下微循环障：GMBF↓ 粘液屏障功能异常 黏膜屏障障碍 粘膜上皮更新异常、整复、愈合异常 上皮屏障功能异常 PGE的影响：细胞保护/适应性细胞保护 巯基类物质：GSH细胞的稳定性和完整性 胃肠激素：SS、EGF 应激性溃疡的发生机制 ——胃粘膜损伤因素作用增强 胃酸分泌增加 胃蛋白酶分泌增多 胆汁反流增加 炎性介质的作用: 氧自由基等 食管下段括约肌功能障碍 脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,x±s) 平均pH pH＜4时间百分率(%) 术中 3.3±0.4 63.0±20.1 术前 2.1±0.7** 98.3±18.4* 术后 0.8±0.2** 99.8±37.6* *P＜0.05,**P＜0.01,和术后pH比较;△P＜0.05,和术前pH比较 肝脏与应激性溃疡 肝脏部分切除术 断流与分流术 肝脏移植 肝硬化 应激性溃疡的内镜及病理特点 部 位：胃体部最多 形 态：多为形态不规则的多发表浅溃疡 边界清楚,周围水肿不明显 溃疡基底部及边缘无明显纤维化 应激性溃疡临床特点 病情愈重、发病率越高 一旦发病、死亡率很高 发病时间集中在（24H-10天），尤其3-5天内 主要临床表现：出血（多为呕血，间歇性） 出血量与原发病严重程度无关 无明显前驱症状 出血后原发病会加重 ,少数并发穿孔 应激性溃疡的预防与治疗 一般处理： 积极处理原发疾病及其并发症 胃肠道的监护 早期进食 药物： 黏膜保护剂 抗酸剂抑酸剂 改善微循环 内镜下止血 加强胃肠道监护 胃管内胃液 pH检测 胃管内胃液、粪便隐血 早期进食 成份：牛奶、要素饮食等 作用：中和胃酸 改善粘液屏障 促进上皮修复　 粘膜保护剂 硫糖铝（Sucralfate 1 gm Po q 6 h ） 前列腺素： 米索前列醇（Misoprostol 200? Po q 6 h ） 其它　　　　　 不同抑酸制的作用机理 H2-receptor antigonist 西咪替丁（Cimetidine） 雷尼替丁（Ranitidine） 法莫替丁（Famotidine） 尼沙替丁（Nizatidine） Proton Pump Inhibitor Omeperazole Lansoperazole Pantoperazole Rebeperazole Nexium Losec injection Losec MUPS (multiple unit pellet system) 对抗酸剂的要求 pH4 pH6 无明显不良反应 不同胃内pH出血发生率 抑酸剂使胃内pH＞6在治疗上消化道出血时的作用 恢复血小板聚集功能 使凝血反应正常进行 使胃蛋白酶失活 巩固内镜治疗的效果 不同pH下血小板的聚集率 在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚 pH与人胃蛋白酶活性 pH 1~ 4之间有两 个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓 pH 4 时活性明显降低 pH 6以上时活性完全丧失 洛赛克预防脑血管疾病并发上消化道出血 作者