医疗和护理文件记录4学时.ppt

第十六章;; 教学目的与要求 掌握： 1 医疗和护理文件记录的原则. 2 医嘱、长期医嘱、临时医嘱、长期 备用医嘱、临时备用医嘱的概念. 3 各种医嘱的处理方法. 4 体温单的绘制方法. 5 护理记录单填写的方法 ; 教学目的与要求 熟悉： 1 医疗和护理文件的管理 2 出入量的测量与记录方法 3 住院首次护理记录单的填写方法 4 病室交班报告的书写方法 了解： 医疗和护理文件记录的意义 ;第一节 概述;一. 记录的意义;;及时记录;第一节; 放置位置; 四.病历排列顺序;;医嘱单 ;体 温 单;;;;;;医嘱的种类;1.小王，阑尾炎手术后，将于明日出院，此内容属于（） A长期医嘱 B.临时医嘱 C 长期备用医嘱 D临时备用医嘱 E不列于医嘱 2.小赵，因气喘，入院后医生写了下列医嘱，属于临时医嘱的是（） A测体重biw B地西泮5㎎ prn C吸氧prn D半卧位 E.肥皂??灌肠 明晨 ;3.医生为患者开写了下列医嘱，属于长期医嘱的是（） A血常规 B X线胸片 C洗胃 D.一级护理 E心电图 4.不需要开医嘱的是（） A护理级别 B.护理常规 C压疮护理 D饮食 E体位 ;; 床号、姓名、日期、时间 护理级别、护理常规、饮食、体位、 药物（剂量、用法、时间等）、 各种检查、治疗、术前准备、 医生、护士签名 ; 长期医嘱单 姓名 李** 科室心内科 病室 10 病床 4 住院号 149820; 临时医嘱单 姓名李** 科室心内科 病室 10 病床4 住院号149820;;;重整医嘱（1）;重整医嘱（2）; 长期医嘱单 姓名 李** 病室 102 病床 4 住院号 149820;;注意事项;住院首次护理记录单 ; 湖北省十堰市太和医院 郧阳医学院附属医院 住院首次护理记录单 科别—— 床号—— 住院病历号———————— 姓名—— 性别 1.男 2.女 出生年——月——日——年龄—— 入院日期—年—月—日 入院方式 1步行 2轮椅 3平车 4其它 门（急诊）诊断—————————— 既往史： 心脏病 1无 2有 高血压 1无 2有 糖尿病 1无 2有 肾病 1无 2有 其他—————————————————————————————————— ——————————————————————————————————-;药物过敏 1无 2有 （ ） 皮肤状况 1正常 2异常（ ） 饮食 1普食 2 治疗饮（ ） 睡眠 1正常 2异常（ ）药物辅助 1无2有 小便 1正常 2异常（ ） 大便 1正常 2异常（ ）辅助排便 1无2有 专科情况—————————————————————————— ————————————————————————————————— 告知内容—————————————————— ———————— 其它————————————————————　; 住院首次护理记录单 ;填写要求 （一）应在患者入院后4h内完成 （二) 楣栏填写清楚： 出生年、月、日按身份证填写，写实足年龄 （三）凡栏目中有“方框”的，应在方框内选择相应的阿拉伯数字 （四）门、急诊诊断是指患者入院前，由接诊医生在住院证上填写的诊断. “发热待查”;（五）既往史： 所列疾病不管有、无，均应填入数字.“其它”栏，若没有则填 “无”，有则应填入相应的疾病名称。 （六）药物过敏： 凡在方框内填有的，应在括号内填写具体药物名称。 （七）皮肤状况：;护理记录单 ;护理记录单;护理记录单Ⅰ（危重患者）; 湖北省十堰市太和医院 郧阳医学院附属医院 护理记录单Ⅰ