临床营养与代谢支持nicu.ppt

临床营养支持的若干问题 首都医科大学宣武医院 神经内科I-NCU 宿英英  问题（1） 营养支持对象 营养物质摄入困难-物质代谢是生命活动的基础 意识障碍 球麻痹（真性或假性） 急性胃黏膜病变（伴上消化道出血） 肠梗阻（麻痹性或梗阻性） 分解代谢与合成代谢失衡 自噬现象（autocannibalism） 重症脑功能损伤 炎症过度反应（感染或非感染性） Sepsis MODS 代谢失衡机制 应激状态下的神经-内分泌反应 ⑴篮板-交感-肾上腺髓质系统亢进 交感神经末梢分泌NA↑ 肾上腺髓质分泌肾上腺素↑ 血浆和尿液儿茶酚胺↑ 胰高糖素↑、胰岛素↑、胰高糖素/胰岛素↑ 糖原和脂肪分解↑ 分解代谢增强机制 ⑵下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统亢进 糖皮质激素（GCH）↑ 生长激素（GH）↑ 甲状腺素（T3、T4）↑ 胰高糖素↑ 糖原、蛋白质、脂肪分解增加；糖原异生增加；外周组织糖利用下降 ⑶肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统 亢进 醛固酮↑ 钠潴留 ⑷下丘脑-神经垂体亢进 抗利尿激素（ADH）↑ 水潴留 应激状态下代谢变化特点-能量 能量消耗↑ 脑损伤REE ↑ 30~35% 感染REE ↑ 20~40% Sepsis REE ↑ 155% 应激状态下代谢变化特点-糖 生成比正常↑150%~200% （2~5mg/kg/min） ⑴糖原异生↑ ⑵糖原分解↑ ⑶葡萄糖利用↓（葡萄糖载体GLUT4或胰岛素R作用↓） 高血糖加重脑原发疾病的损害 高血渗导致呼吸中枢功能衰竭 应激状态下代谢变化特点-蛋白质 分解比正常↑40%~50% ⑴氨基酸糖原异生↑ ⑵肝氨基酸合成急性相蛋白（C反应蛋白）↑ 内脏蛋白（白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白）合成↓ ⑶氮产物（Cr、尿素、氨）↑，净氮丢失20g~30g/d （相当于蛋白质200g/d，肌肉蛋白750g/d） ⑷细胞因子作用→蛋白质合成↓ 负氮平衡，细胞结构及功能受影响 低蛋白血症 应激状态下代谢变化特点-脂肪 廓清加速，氧化速度达正常的200% ⑴甘油和乳酸糖原异生↑ ⑵无氧酵解乳酸和酮体↑，乳酸血症 ⑶游离脂肪酸↑，代谢性酸中毒 体重下降和消瘦 应激状态下代谢变化特点-其他 能量消耗↑ 水钠潴留↑ 免疫功能↓ 问题（2） 营养支持目标 营养支持-针对饥饿 维持生命活动和内环境稳定 维持与改善细胞、组织、器官代谢和 功能 调节免疫功能 加速器官组织修复 减轻负氮平衡 改善肠黏膜屏障作用（防止细菌异位） 代谢支持-针对高应激状态 用适当的底物维持细胞代谢需求（ 1988年Cerra ） 1.保护和支持器官的细胞结构与功能，减 少细胞凋亡 2.避免底物过剩加重器官负荷，损害器官功能 问题（3） 营养底物计算 能量 主要能源物质储备-糖和脂肪（非蛋白质热量） 非蛋白质热量100~150 （ kcal ） : 氮（g）1 直接测定法：代谢监测仪（代谢车） 间接测定法：Harris-Benedict （H.B）公式 男：BEE（kcal/d）=66.4730+13 .7513W+5 .0033H-6 .7750A 女：BEE（kcal/d）=65.0955+ 9 .5634W+1 .8496H-4 .6756A *比我国实际测量值高10% 能量 患者 BEE×1.2~1.3（活动系数）×1.1~1.4（体温系数） 非危重成年患者：30~35kcal/kg.d （60kg，1800~2100Kcal） （70kg，2100~2450Kcal） 危重成年患者： 25kcal/kg.d （60kg ，1500 Kcal） 营养支持 糖（CHO） 占总能量供给的48% 864kcal （1g糖产生4kca ） 216g /d 脑组织糖需要量：120 g ~140g/d 4mg /min.kg 营养支持 脂肪 占总能量供给的32% 糖∶脂肪=6（800kcal）∶4（576kcal） 1g脂肪产生9kcal 576kcal ÷9= 64g/d 营养支持 蛋白质 占总能量供给的20% 360kcal