一例糖尿病合并脑梗死-护理查房.ppt

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一例2型糖尿病并发脑梗塞患者 护理业务查房 2014-04-01 疾病概述 糖尿病高渗性昏迷(HNDC)又称糖尿病高渗性非酮症性昏迷,大多见于60岁以上老年(Ⅱ型)轻症糖尿病及少数幼年(Ⅰ型)病者。男女发病率相似。此组病人糖尿病大多较轻,除少数病例外一般无酮症史,不需胰岛素治疗,可治以饮食或口服药等,或出现于从未确诊糖尿病者。是由于患者本身胰岛素分泌不足,再加上各种诱因,致使血糖明显升高,高血糖导致渗透性利尿,体内大量水分丢失;同时老年人身体代偿功能不足,中枢对缺水感知减退,水分得不到及时补充,造成血液浓缩,促使血糖、血钠、渗透压进一步升高,引起恶性循环,导致严重脱水,出血不同程度的意识障碍。 发病诱因 1 药物因素 口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠。 2 水分补充不足及失水过多 腹膜透析或血液透析,尿崩症,甲状腺功能亢进症,严重灼伤,颅压增高脱水治疗,降温疗法,急性胰腺炎,各种严重呕吐、腹泻等疾患引起严重失水。 3 摄糖过多 高浓度葡萄糖治疗引起失水过多血糖过高。 4 应激状态 严重感染、外伤、手术、急性心梗、脑卒中、消化道出血等。有时,上述诱因可以同时存在。 临床症状及体征 前驱期  在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程,即为前驱期。患者发病较慢,发病前数天常有糖尿病病症加重的临床表现,呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振,恶心、呕吐、腹痛等,反应迟钝,表情淡漠。引起这些症状的基本原因是由于渗透性利尿失水所致。 (2)神志及局灶中枢神经功能障碍:患者常有不同程度的神经及精神症状,半数患者有意识障碍,约1/3 患者处于昏迷状态。除意识障碍外,患者常有各种局灶性神经系统体征,从意识淡漠、昏睡直至昏迷,除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚至木僵外,运动神经较多受累,常见者有脑卒中、不同程度的偏瘫,全身性和局灶性运动神经发作性表现,包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视,以及局灶性或全身性癫痫发作。 典型期 如前驱期得不到及时治疗,则病情继续发展,由于严重的失水引起血浆高渗和血容量减少,病人主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状。 (1)脱水严重,常伴循环衰竭:体格检查可见体重明显下降,皮肤干燥少汗和弹性下降,眼球凹陷,舌体干并可有纵行裂纹。病情严重者可有周围循环衰竭的表现,如脉搏细而快,脉压缩小,卧位时颈静脉充盈不全,立位时出现低血压,甚至四肢厥冷,发绀呈休克状态,有的由于严重脱水而少尿、无尿。 反射常亢进或消失,前庭功能障碍。 有时有幻觉、胡言乱语、躁动不安等。 有时体温可上升达到40℃以上,可能为中枢性高热,亦可因各种感染所致,常误诊为脑炎或脑膜炎。 由于极度高血糖和高血浆渗透压,血液浓缩,黏稠度增高,易并发动静脉血栓形成,尤以脑血栓为严重,导致较高的病死率 诊 断 1. 血糖极度升高,通常大于33.3mmol/L   2.电解质紊乱, 血清钠常增高至>150mmol/L,但也有轻度升高或正常者。血清钾可升高,正常或降低,取决于患者脱水及肾脏的功能损害程度,以及血容量较少所致的继发性醛固酮分泌状况。 3.血浆渗透压≥350mmol/L 或有效渗透压>320mmol/L (有效渗透压不包括尿素氮部分)。 按公式计算: 血浆渗透压=2(钠+钾) +血糖+尿素氮 正常范围:280~300mmol/L 4血尿素氮常中度升高,可达 28.56~32.13mmol/L。血肌酐亦高,可达 442~530.4μmol/L。  5. 白细胞在无感染情况下也可明显升高,红细胞比容增大,血红蛋白量可升高。  6.尿常规 病情较重者可出现蛋白尿、红细胞β管型尿,尿糖强阳性,尿酮体阴性或弱阳性。 7.血二氧化碳结合力 血pH 值大多正常或稍下降。当合并酮症酸中毒或肾功能不全时,血pH 值降低。 8.血酮体 大多数正常或轻度升高,伴酮症酸中毒则较高。 9.其他 血浆生长激素,皮质醇测定轻度升高,血浆C 肽测定含量可降低,但均不如糖尿病酮症酸中毒时明显。 治疗原则 1.补足血容量,纠正休克和高渗状态。 2.补充胰岛素。 3.纠正水电解质代谢紊乱。 4.消除诱因,积极治疗并发症。 用药原则 确诊后应积极抢救,通过补液、扩容、纠正高渗状态为处理的关键,补液视失水程度而定,速度宜先快后慢。但对老年及有心、肾功能不全者,可根据中心静脉压补给,不宜过多、过快,以免发生肺、脑水肿。液体性质必须根据血糖、血浆渗透压、血钠浓度而定。在整个治疗过程中,积极治疗诱因及伴随病症,亦为争取康复的重点,必须引起重视。 常规治疗 (1)补液:迅速补液,扩充血容量,纠正血浆高渗状态,是治疗本症的关键。

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