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北京协和医院医疗质量和安全管理 第一章 贯彻执行各项相关政策法规 医疗质量管理制度 一. 不断充实完善各项规章制度: 《北京协和医院医疗规章制度汇编》 收录现行各种规章制度50余种, 全院医师人手一册 二. 医疗质量医疗安全的核心制度: 1.首诊负责制 2. 三级医生查房制度 3.分级护理制度 4.疑难病例讨论制度 5.会诊制度 6.危重患者抢救制度 7.术前讨论制度 8.死亡病例讨论制度 9.查对制度 10.病历书写基本规范与管理制度 11.交接班制度 12.技术准入制度 13.临床用血审核制度 三. 准入制度: 1. 诊疗项目准入:(按诊疗科目执业,不得超范围 执业;禁止科室出租或承包) 2. 医师资格准入: (1) 住院医师:医师资格证书,医师执业证书 (2)专业人员具备相应的岗位任职资格,禁止使用非卫生技术 人员从事诊疗活动.(大型生化分析仪、HIV、PCR操作 人员操作上岗证;医学影象、介入治疗医技师上岗证) (3) 国外学成人员临床工作的准入 3. 新技术准入:(第一类医疗技术) (1)审批部门:医疗委员会,主管院长, 院长办公会 (2)审批程序:申报本项目国内外进展 院内已具备的条件 需医院支持的问题 医疗风险 经济社会效益 伦理问题 (4)医疗委员会委员无记名投票 (5)医务处记票,登记,上报审批 (6)通过的项目:通知院物价部门上报 市卫生局医政处 市卫生局物价处 (7)经上级主管部门批准后,临床正式应用 4. 有创操作的准入和管理: (1) 技术准入: A.住院医师:穿刺术,静脉切开术等 B.专科专项技术操作: * 支气管镜,胃镜,肠镜,介入,血透等等 * 科室准入制度-例数,考试,考核,准入 * 医务处定期检查 (2) 有健全的医疗行为和医疗费用告知制度 (3) 有完备的法律监督文书: A. 麻醉,手术及术中快速病理诊断知情同意书 B. 各种有创操作知情同意书 C. 临床新技术,新疗法应用知情同意书 D. 临床教学,临床实验知情同意书 5. 手术资格的准入: (1)目的:规范和限定不同专业技术职称外科医 师对本专科不同难易手术的操作范围
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