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内科学 消化系统疾病 主讲：孙玉清 第五章 消化性溃疡peptic ulcer 按消化性溃疡发生的部位不同又可分为: 贲门溃疡、胃底溃疡、胃体溃疡、胃角溃疡、胃窦溃疡、幽门管溃疡、十二指肠球部溃疡、十二指肠降段溃疡。 病因及发病机理 胃粘膜结构图 卡罗林斯卡医学院在瑞典首都斯德哥尔摩举行新闻发布会，将2005年诺贝尔生理学或医学奖授予澳大利亚科学家巴里·马歇尔和罗宾·沃伦，以表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌。他们将分享1000万瑞典克朗（约合130万美元）的奖金。  Hp是G- 杆菌，呈“S”型或“L”型，长1.5-5.0μm，宽0.3-1.0μm，电镜下可见菌体表面光滑，一端有2-6条带鞘鞭毛，鞭毛顶端膨大呈球形，Hp依靠鞭毛运动。因其粘附特性而定植于胃粘膜小凹及其临近表面上皮而繁衍（见右图）。 Hp产生多种致病因子， 尿素酶能水解尿素，放出氨（NH3），直接对胃粘膜造成损伤，Hp在其产生的“氨云” 之中而免受胃酸，胃蛋白酶的侵袭，在很低的pH环境中得以生存。Hp产生的空泡细胞毒素（ VacA）以及细胞毒素相关蛋白（ CagA）是Hp的重要致病因子。 病 理 图 胃溃疡 胃溃疡解剖图 溃疡边缘整齐，底部平坦，溃疡边缘黏膜皱襞呈放射状向溃疡集中。溃疡通常穿透黏膜下层，深达肌层甚至浆膜层。黏膜下层至肌层完全被侵蚀破坏，代之以肉芽组织及瘢痕组织。 临床表现 特殊类型的溃疡  实验室检查 胃镜检查： 确诊消化性溃疡的首选检查方法。  内镜下溃疡的分期(三期)  胃溃疡（A1） (二)X线检查： 1. X线直接征象--龛影 2. X线间接征象--包括局部压痛，胃大弯侧痉挛性切迹和十二指肠球部激惹及球变形。 诊断和鉴别诊断 并发症  治 疗  II? 增加胃粘膜抵抗力药物  III?抗Hp感染药物  （三） 外科治疗 思 考 题 1 HP是怎样引起消化性溃疡的？ 2 消化性溃疡的典型症状有哪些？ 3 H2 受拮抗剂与PPI的作用机理有什么不同？ 4 详细写出四个根除 Hp 的治疗方案，可查文献 肝硬化 hepafic cirrhosis  图:假小叶和再生结节的病理标本和示意图 ?? 假小叶：肝细胞索排列紊乱；中央静脉偏位、增多或缺如；肝细胞再生。肝组织被增生的的纤维组织分割包绕成大小不等的或类圆形的岛屿的结节。 临床表现  重度食管静脉曲张 并发症 实验室检查 诊断及鉴别诊断  治疗  预后及影响因素  复习题 A型选择题：1. 下列哪一项是肝肾综合征的实验室特征： 答案 ??? A．尿钠(10mmol/L?? B．尿/血肌酐比值(30：1?? C．尿沉渣RBC(50/高倍视野?? D．尿渗透压(血渗透压?? E．大量蛋白尿 复习题 2. 肝硬化腹水形成的最主要因素是 答案 ??? A．白蛋白合成减少?? B．门脉压力增高?? C．血氨增高?? D．钠负荷增加?? E．交感神经兴奋 复习题 3．肝硬化合并上消化道出血的常见原因是 答案 ??? A．胃癌?? B．食管胃底静脉曲张破裂?? C．门脉高压性胃病?? D．应激性溃疡?? E．消化性溃疡 肝硬化；肝炎后肝硬化；酒精性肝硬化； 胆汁性肝硬化；隐源性肝硬化； 门脉高压； 肝肾综合征； 肝性脑病； 门脉高压性胃病； 肝肺综合征； 难治性腹水；脾功能亢进 门静脉高压症 门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增多，是门静脉高压的发生机制。 门静脉高压症的三大临床表现 脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。 脾大 脾功能亢进 侧支循环的建立和开放 食管和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉曲张 门脉高压形成机制示意图 门脉高压形成机制示意图 腹水形成 为失代偿期的标志 ?? 1. 门脉压力增高 300mmH2O?? 2. 低白蛋白血症 30g/L?? 3. 淋巴液生成过多 （7-11L，OB 1-3L）?? 4. 继发性醛固酮增多（Na+重吸收增加）?? 5. ADH分泌增多?? 6. 有效循环血容量不足 前列腺素、心房肽及激肽释放酶-激肽活性? 1. 上消化道出血? 2.肝性脑病 ? 3.感染（自发性腹膜炎） ? 4.肝肾综合征 ?? 5.肝肺综合征 ? 6.原发性肝癌 （图） ? 7.电解质和酸碱平衡紊乱 1. 血常规：脾亢时多表现为1～3系的减少 。 ? 2. 尿常规：黄胆时可有胆红素，尿胆元增加。 ? 3. 肝功能检测：可